In un pz con radicolopatia cervicale, quanto è utile usare l’esercizio per migliorarne la condizione clinica?
Quale ruolo deve giocare nel programma riabilitativo di questa problematica?
Quali sono gli eventuali outcomes che possono essere modificati attraverso l’esercizio?
Probabilmente molti fisioterapisti si saranno posti questa domanda quando si sono trovati a proporre un programma di trattamento ad un paziente con radicolopatia cervicale.
Sappiamo che l’approccio attivo basato sull’esercizio terapeutico è una scelta sempre più utilizzata nella riabilitazione dei disordini neuro-muscolo-scheletrici, compresa la radicolopatia cervicale.
In letteratura sono presenti numerosi studi che indagano l’efficacia dell’esercizio terapeutico ma questa è la prima revisione e meta-analisi che tenta di unire i risultati degli RCT riguardanti la radicolopatia cervicale e l’esercizio terapeutico per rispondere alla domanda:
quali sono gli effetti dell’esercizio terapeutico come strategia di trattamento per la radicolopatia cervicale?
Cos’è la radicolopatia cervicale?
La radicolopatia cervicale viene definita come una problematica di dolore al collo che può irradiare a spalle, braccia e mani a cui si accompagnano sintomi neuropatici e possibili deficit di conduzione del nervo che creano notevoli limitazioni funzionali e disabilità.
I sintomi derivano da infiammazione neurale dovuta alla compressione delle strutture nervose causata da problematiche degenerative del rachide come formazioni osteofitarie ed ernie discali.
Come si tratta la radicolopatia cervicale?
Il trattamento di tipo chirurgico presenta risultati controversi a causa di numerose complicazioni post chirurgiche come degenerazioni dei segmenti adiacenti e perdita dell’altezza dei dischi intervertebrali.
I trattamenti conservativi più comuni, come terapia manuale, esercizio e farmaci antiinfiammatori non steroidei, portano ad un miglioramento del dolore e della funzione neurale ma c’è carenza in letteratura di RCT che ne dimostrino l’efficacia.
L’esercizio in particolare, da solo o combinato con altri trattamenti, è stato visto essere utile per diminuire il dolore, migliorare la funzione e la qualità della vita, ma la qualità degli studi è varia e il numero dei pazienti coinvolti negli studi è esiguo, inoltre le linee guida non danno raccomandazioni chiare in merito alla letteratura su questo tipo di problema.
Qual è lo scopo dello studio?
Data l’assenza in letteratura di una meta-analisi riguardo l’argomento, lo scopo di questo studio è determinare la forza delle evidenze presenti in letteratura circa i benefici dell’esercizio terapeutico nel trattamento della radicolopatia cervicale.
Com’è stato condotto lo studio?
Questa revisione e meta-analisi è stata condotta seguendo le strategie raccomandate dal Gruppo Revisioni Cochrane per l’identificazione degli RCT, che sono stati ricercati nei principali database come Pubmed, Embase, Web of science, Cochrane Library.
La selezione degli studi è avvenuta attraverso due revisori indipendenti ed ogni disaccordo è stato risolto attraverso un confronto o la decisione di un terzo revisore.
Criteri di inclusione:
- gli articoli devono essere RCT;
- i pazienti devono avere radicolopatia cervicale;
- l’intervento nel gruppo di trattamento deve essere l’esercizio, mentre non ci sono restrizioni per il tipo di intervento nel gruppo controllo.
Criteri di esclusione:
- studi che non rispettino i criteri precedenti;
- studi in cui sia nel gruppo intervento che nel gruppo controllo viene incluso l’esercizio;
- studi condotti in forma di lettera, abstract, revisione o commenti;
- studi da cui non vengano estratti dati rilevanti;
- pazienti trattati con chirurgia.
I dati sono stati estratti in modo indipendente da due autori.
La valutazione del rischio di bias degli RCT inclusi è avvenuta attraverso la Risk of Bias Tool della Cochrane. Ogni studio è stato catalogato con un rischio di bias alto, basso o incerto in modo indipendente da due revisori che in caso di dissenso si sono confrontati fra loro fino all’accordo.
Misure di outcome
Gli indicatori di outcome sono stati scelti in base alle linee guida per la radicolopatia cervicale della North American Spinal Association.
Outcome primario:
- Visual Analogic Scale (VAS) per valutare il dolore.
Outcomes secondari:
- Neck Disability Index (NDI) per valutare la disabilità;
- 36-short form health (SF-36) o 12-short form health (SF-12) per la qualità della vita.
Per quanto riguarda l’analisi statistica è stato scelto un intervallo di confidenza del 95% e sono stati utilizzati metodi di calcolo per quantificare l’eterogeneità statistica fra i vari studi. Sono stati utilizzati dei forest plot per le variabili indagate con lo scopo di illustrare il peso di ogni studio incluso e il funnel plot per individuare possibili bias di pubblicazione. Per valutare la sensibilità della meta-analisi sono stati effettuate analisi anche escludendo un articolo per volta in modo da indagare il cambiamento della significatività statistica dei risultati a seguito di ogni esclusione.
Per valutare la qualità di questa meta-analisi è stato utilizzato il grading of recommendations assessment, development and evaluation (GRADE) che è un metodo che classifica il livello di qualità delle evidenze di una meta-analisi suddividendolo in alto, moderato, basso e molto basso.
Quali sono i risultati ottenuti?
Partendo dai 3786 studi emersi dalle stringhe di ricerca, i revisori sono arrivati ad includere 10 RCT per un totale di 871 partecipanti con radicolopatia cervicale, di cui 424 che hanno eseguito esercizio essendo nei gruppi intervento.
Tutti gli studi mostrano alcune possibilità di rischio di bias, soprattutto per quello che riguarda il metodo di cecità che non viene menzionato in nessuno studio e un possibile bias di pubblicazione evidenziato nel funnel plot.
Il livello di qualità delle evidenze valutato con GRADE si è rivelato basso per ogni outcome a causa dell’alta eterogeneità statistica degli studi e del possibile bias di pubblicazione.
RISULTATI PER OUTCOME
Outcome primario: dagli studi analizzati emerge una diminuzione statisticamente significativa del dolore valutato con la VAS grazie all’esercizio terapeutico.
Outcomes secondari: dai 5 studi che analizzano la disabilità emerge una diminuzione statisticamente significativa del punteggio al NDI in pazienti trattati con l’esercizio.
Nessuno degli studi analizzati riporta come outcome la qualità della vita valutato sia con SF-36, SF-12 che con altri strumenti di misura.
Cosa emerge da questo studio?
Da questa revisione emerge che l’esercizio terapeutico è utile nella diminuzione del dolore valutato con la VAS e della funzionalità del rachide cervicale valutato con la NDI.
Pro e contro della revisione
Questa revisione e meta-analisi ha il merito di fornire un’analisi quantitativa di dati estratti da RCT riguardo all’utilità dell’esercizio terapeutico nella gestione della radicolopatia cervicale.
Inoltre nonostante l’eterogeneità degli studi inclusi i risultati di questa meta-analisi vengono considerati robusti perché rimangono statisticamente significativi anche dopo l’esclusione di un articolo alla volta nell’analisi statistica.
Se si vanno però a prendere in considerazione i singoli studi si nota che in quelli in lingua cinese c’è una differenza statisticamente significativa del dolore migliorato grazie all’esercizio terapeutico, mentre nei due RCT in lingua inglese il miglioramento non è significativo, differenze nei risultati dei vari studi sono presenti anche per quello che riguarda la disabilità e sono influenzati dall’eterogeneità degli studi che è data da gruppi di pazienti diversi, differenti programmi di esercizi, differenti tempi di follow-up e diversi tipi di strumenti di misura.
Sono presenti alcuni rischi di bias, primi su tutti la cecità di pz e fisioterapisti che non viene menzionata e possibili bias di pubblicazione.
Gli interventi negli RCT presi in considerazione sono vari e l’esercizio è quasi sempre associato ad altre terapie fisioterapiche, fisiche strumentali e farmacologiche.
Inoltre nella revisione non vengono riportati i tipi di esercizi eseguiti negli studi inclusi.
Quali esercizi per la radicolopatia cervicale?
Andando cercare nei due RCT in lingua inglese emergono le due seguenti modalità di erogazione degli esercizi:
– esercizi di rinforzo e stabilizzazione della muscolatura cervicale superficiale profonda da eseguire giornalmente per 6 settimane (Diab 2011);
– esercizi di rinforzo della muscolatura cervicale profonda, dei retrattori scapolari in 3 serie x 12 ripetizioni ed esercizi di allungamento dei pettorali e degli estensori cervicali in 3 ripetizioni da mantenere 30 secondi; entrambe le attività da eseguire 4 volte a settimana per 10 settimane (Kuijper 2009)
I due articoli di cui sono reperibili le specifiche di trattamento non hanno però raggiunto la significatività statistica nel miglioramento del dolore (Diab 2011, Kuijper 2009) e dalla disabilità (kuijper 2009).
Take home message
Da questa revisione emergono evidenze di bassa qualità che:
- L’esercizio terapeutico è utile per migliorare dolore e disabilità nella radicolopatia cervicale.
- L’esercizio dovrebbe essere incluso fra le strategie di trattamento per la gestione conservativa della radicolopatia cervicale.
- Sono necessari RCT di alta qualità per poter fornire evidenze più forti in merito all’utilità e al tipo di esercizio da utilizzare nel trattamento della radicolopatia cervicale.
A cura di Michele Crestini
Fisioterapista
Collaboratore HealtHub
