In quasi ogni percorso riabilitativo esiste una fase in cui la prescrizione ideale e quella praticabile non coincidono. Il paziente ha bisogno di carichi elevati per recuperare forza e massa muscolare, ma l’articolazione dolente, il vincolo post-chirurgico o la semplice intolleranza al carico rendono quei carichi inaccessibili. Il risultato è noto: si ripiega su esercizi a basso carico che il paziente tollera bene ma che producono adattamenti modesti, e il deficit di forza si trascina per mesi oltre la dimissione.
L’allenamento con restrizione del flusso sanguigno (blood flow restriction – BFR) nasce esattamente per questa esigenza. La promessa è ottenere adattamenti di forza e ipertrofia con carichi che il paziente riesce a sostenere fin da subito, applicando una restrizione parziale del flusso ematico all’arto che lavora. Attorno a questa promessa si è accumulata negli ultimi anni una letteratura consistente, non sempre di qualità elevata, e una certa quantità di entusiasmo che probabilmente andrebbe ridimensionata. La revisione sistematica di Hughes et al. (2017), la meta-analisi di Jørgensen et al. (2023) e la revisione della letteratura sugli eventi avversi di Anderson et al. (2022) permettono di collocare il metodo dove effettivamente appartiene: non una scorciatoia per ottenere di più con meno, ma uno strumento che apre una finestra di allenamento efficace in pazienti che altrimenti resterebbero fermi.
Come funziona la restrizione del flusso sanguigno
Il principio meccanico è più semplice di quanto la terminologia suggerisca. Un manicotto pneumatico, chiamato anche cuffia gonfiabile, viene applicato nella parte alta dell’arto interessato e gonfiato fino a ridurre parzialmente l’afflusso arterioso e a ostacolare in modo pressoché completo il ritorno venoso (Anderson et al., 2022). Il sangue si accumula nel letto capillare del muscolo che sta lavorando e l’ambiente intramuscolare diventa ipossico e acido.
Va chiarito subito un equivoco alimentato dal termine occlusion training, ancora diffuso: l’occlusione arteriosa non è totale e non deve esserlo. Un’occlusione completa configurerebbe un laccio emostatico, con un profilo di rischio completamente diverso.
Su questo ambiente ischemico si innesta l’esercizio a basso carico, ed è la combinazione dei due elementi a produrre l’effetto. La restrizione applicata senza esercizio, o associata al solo cammino, non genera le risposte metaboliche e ormonali osservate con l’esercizio contro resistenza (Anderson et al., 2022).
I meccanismi proposti per spiegare l’adattamento sono numerosi e in buona parte ancora teorici. Hughes et al. (2017) elencano l’aumento della produzione ormonale sistemica, il rigonfiamento cellulare, la produzione di specie reattive dell’ossigeno, la segnalazione anabolica intramuscolare e il maggiore reclutamento delle fibre a contrazione rapida, precisando però che di queste associazioni non è stata identificata né la magnitudine del contributo né la reale fonte di attivazione.
Perché il basso carico funziona solo con la restrizione
La soglia del 70% del massimale (one repetition maximum – 1RM), tradizionalmente considerata necessaria per ottenere ipertrofia e guadagni di forza, discende dal principio della dimensione di Henneman: servono tensioni elevate per reclutare l’intero pool di unità motorie, e in particolare le fibre di tipo II, quelle con la maggiore capacità ipertrofica (Jørgensen et al., 2023).
Il basso carico da solo non raggiunge quella soglia, ed è la ragione per cui l’esercizio prescritto a chi non tollera carichi elevati produce adattamenti modesti. L’ipotesi che regge l’uso clinico del BFR è che l’ambiente ischemico consenta di arrivarci comunque, lavorando fra il 20% e il 30% del massimale.
Il vantaggio pratico è però un altro. Con carichi ridotti le sollecitazioni articolari diminuiscono, e con esse il dolore evocato dal gesto: il paziente riesce così a raggiungere livelli di sforzo percepito più alti e volumi di lavoro complessivi maggiori di quanto sopporterebbe ad alto carico (Ladlow et al., citato in Jørgensen et al., 2023).
Cosa dicono le meta-analisi
Hughes et al. (2017) hanno analizzato venti studi su popolazioni cliniche con deficit di forza, tra cui ricostruzione del legamento crociato anteriore, gonartrosi e anziani a rischio di sarcopenia. Il BFR risulta superiore al solo basso carico e inferiore all’alto carico: aggiungendo la restrizione al basso carico circa il 69% dei pazienti ottiene guadagni di forza maggiori, mentre nel confronto con l’alto carico circa il 76% ne ottiene di più senza restrizione. In entrambi i casi la differenza è di dimensione moderata (Hedges’ g pari rispettivamente a 0,52 e 0,67).
Jørgensen et al. (2023) invece hanno ristretto il campo al solo confronto con l’alto carico, raccogliendo sette studi randomizzati e 303 pazienti con dolore femoro-rotuleo, gonartrosi, esiti di ricostruzione del crociato anteriore, artrite reumatoide e lesioni da sovraccarico dell’arto inferiore. Qui il vantaggio dell’alto carico scompare: nessuna differenza su forza dinamica, area di sezione trasversa del quadricipite, alzata dalla sedia, dolore e funzione riferiti dal paziente. L’unica
differenza emersa riguarda la forza isometrica massima degli estensori del ginocchio, e va a favore del BFR con un effetto di dimensione moderata.
Le due meta-analisi, dunque, sostengono con ragionevole solidità una conclusione sola: rispetto alla sola attività a basso carico la BFR può portare benefici. Il confronto con l’attività ad alto carico resta invece aperto, e lo resta ancora di più se si considerano insieme tutti i parametri misurati e l’eterogeneità delle condizioni e dei pazienti studiati.
La gonartrosi, il terreno con le evidenze più solide
Se esiste una condizione in cui il BFR ha mostrato maggiore efficacia è l’artrosi al ginocchio. Il merito è anche di uno studio che ha fatto qualcosa che quasi nessuno aveva fatto prima: seguire i pazienti per un anno dopo la fine del trattamento.
Jacobs et al. (2025) hanno randomizzato 120 pazienti con gonartrosi a dodici settimane di esercizio terapeutico supervisionato, identico nei due gruppi salvo l’applicazione della restrizione su due dei cinque esercizi previsti, quelli dedicati al quadricipite. A un anno dalla conclusione del programma le differenze fra i gruppi superano la soglia di rilevanza clinica su quattro sottoscale del KOOS: 15,1 punti sul dolore; 10,5 sui sintomi; 11,3 sulle attività della vita quotidiana; 14,7 sulla qualità della vita. La differenza minima clinicamente importante è fissata a 10 punti.
Il gruppo trattato con BFR mantiene inoltre una forza del quadricipite superiore e risultati migliori nei test funzionali, in particolare nell’alzata dalla sedia in 30 secondi e nel cammino veloce sui 40 metri, e riferisce un’ora e mezza in più di attività fisica autonoma alla settimana.
Il dato che interessa di più il clinico riguarda però il ricorso alle infiltrazioni intra-articolari nell’anno successivo: il 12,5% nel gruppo BFR contro il 33,3% nel gruppo di controllo, con una riduzione della probabilità del 63,4%.
Vale la pena leggere il gruppo di controllo con la stessa attenzione. I suoi risultati sono coerenti con quanto la letteratura documenta da tempo, ossia che i benefici dell’esercizio tradizionale nella gonartrosi sono modesti nel lungo periodo e tendono a esaurirsi entro pochi mesi senza sedute di richiamo (Holden et al., citato in Jacobs et al., 2025). Il contributo del BFR, in questo scenario, non è tanto un guadagno maggiore quanto un guadagno che resiste.
Arto superiore e tendine: il caso dell’epicondilalgia laterale
Quasi tutta la letteratura clinica sul BFR riguarda l’arto inferiore, e questo rende particolarmente interessante lo studio di Karanasios et al. (2022), che ha applicato il metodo all’epicondilalgia laterale con un disegno randomizzato controllato con sham, quindi con un gruppo di confronto che riceveva lo stesso programma di esercizio con il manicotto gonfiato a una pressione minima e non terapeutica.
Quarantasei pazienti, sei settimane di trattamento con due sedute settimanali, massaggio dei tessuti molli, educazione ed esercizio domiciliare uguali nei due gruppi. Il risultato più rilevante riguarda la disabilità misurata con il PRTEE, che mostra una differenza fra i gruppi di 11,9 punti a sei settimane e di 15,2 a dodici, in entrambi i casi oltre la soglia di rilevanza clinica di 11 punti, con dimensioni dell’effetto ampie. Il rapporto di forza di presa senza dolore migliora in modo clinicamente significativo a sei settimane, e i pazienti del gruppo BFR hanno probabilità nettamente superiori di riferire recupero completo o miglioramento marcato, con l’82% che si colloca in queste categorie a entrambi i controlli.
Due elementi meritano tuttavia attenzione perché ridimensionano il risultato. La riduzione del dolore, pur statisticamente significativa a dodici settimane, non raggiunge la soglia di rilevanza clinica, e gli autori attribuiscono il dato al carico volutamente contenuto imposto agli estensori del polso per evitare riacutizzazioni. Lo spessore del tendine, misurato con l’ecografia, resta invece invariato in entrambi i gruppi (Karanasios et al., 2022).
Il messaggio operativo è che il BFR sull’arto superiore agisce soprattutto sulla funzione e sulla percezione di recupero, meno sul dolore e per nulla sulla morfologia tendinea.
Allenarsi senza dolore: il vantaggio meno appariscente
Il vantaggio clinico più consistente del BFR non riguarda dunque la forza in sé, ma la possibilità di allenarsi senza scatenare eventi avversi di dolore.
Negli studi raccolti da Jørgensen et al. (2023) i pazienti hanno completato fra l’80% e il 100% delle sedute previste, con e senza restrizione. A cambiare sono gli eventi avversi: nessuno nei gruppi BFR, contro cinque nei gruppi ad alto carico, tutti dovuti a dolore provocato dall’esercizio. In uno degli studi il 25% dei pazienti con gonartrosi assegnati all’alto carico ha abbandonato per dolore (Ferraz et al., citato in Jacobs et al., 2025), mentre un altro ha documentato quattordici episodi di dolore spontaneo di ginocchio con l’alto carico contro tre con il BFR (Harper et al., citato in Jacobs et al., 2025).
A questo si aggiunge un effetto ipoalgesico che non dipende solo dal carico ridotto. Fra i meccanismi proposti figurano l’attivazione del sistema oppioide endogeno tramite beta-endorfine, il reclutamento di unità motorie ad alta soglia analogo a quello dell’alto carico, una via barocettoriale legata all’aumento pressorio e un fenomeno di modulazione condizionata del dolore innescato dal fastidio stesso dell’esercizio (Karanasios et al., 2022).
L’incremento di beta-endorfine circolanti è stato quantificato nel 48% con il BFR contro il 34% con l’allenamento ad alto carico (Hughes e Patterson, citato in Jacobs et al., 2025).
Un’analisi per sottogruppi offre l’indicazione clinicamente più utile dell’intera letteratura: nei pazienti con dolore femoro-rotuleo il vantaggio del BFR sulla forza isometrica emerge specificamente in chi riferiva dolore durante l’esercizio (Giles et al., citato in Jørgensen et al., 2023). Il metodo, in altre parole, rende di più proprio dove l’alto carico rende di meno.
Eventi avversi e controindicazioni del BFR
La revisione di Anderson et al. (2022) è l’unico lavoro dedicato specificamente agli eventi avversi del BFR, e i suoi numeri sono nel complesso rassicuranti.
Su 25.813 soggetti sono stati riportati 1.672 eventi avversi, pari al 6,47%. Di questi, il 99,4% appartiene al grado più lieve della classificazione adottata, quello che non richiede alcun intervento farmacologico, chirurgico o radiologico: intorpidimento, capogiri, ematomi sottocutanei. Nove eventi hanno richiesto un trattamento farmacologico o di supporto, uno un intervento invasivo. Nessun evento potenzialmente letale, nessun decesso.
Il dato più istruttivo non è la percentuale ma la sua distribuzione. La quasi totalità degli eventi proviene da un’indagine nazionale giapponese condotta in contesti eterogenei, con variabilità di sede, esercizi e arto sottoposto a restrizione, mentre negli studi randomizzati, che applicano protocolli rigidi e criteri di selezione stretti, non è stato segnalato alcun evento avverso (Anderson et al., 2022).
I casi più gravi descritti in letteratura condividono un tratto ricorrente. La rabdomiolisi segnalata in un giocatore di hockey seguiva una prima seduta con novanta ripetizioni di estensione del ginocchio, la trombosi da sforzo dell’arto superiore ha riguardato un’istruttrice che manteneva la restrizione fino a un’ora per volta, l’occlusione della vena centrale della retina ha colpito un uomo con retinopatia diabetica e ipertensione non diagnosticata (Anderson et al., 2022). In nessuno di questi casi il problema sembra il metodo in sé, ma il volume applicato, la durata della restrizione o una condizione preesistente non riconosciuta.
Non esistono controindicazioni assolute formalmente stabilite, ma quelle plausibili sono chiare e vanno cercate attivamente nell’anamnesi. Anderson et al. (2022) segnalano le condizioni che aumentano il rischio trombotico, tra cui pregresso tromboembolismo venoso, trombofilie note, terapia estrogenica ed epatopatia; le condizioni che compromettono la parete vascolare, ossia iperlipidemia, diabete, obesità, ipertensione e nefropatia; e ogni situazione che rallenti il flusso ematico, come l’immobilità prolungata o l’immediato post-operatorio. Gli stessi autori raccomandano di discutere apertamente questi fattori con il paziente e di raccogliere un consenso informato prima di iniziare.
Non è un dettaglio burocratico. I criteri di esclusione applicati negli studi clinici sono espliciti e piuttosto restrittivi: patologie cardiovascolari, metaboliche e neuromuscolari, indice di massa corporea superiore a 30 e storia di tromboembolismo venoso nel protocollo di Jacobs et al. (2025), a cui Karanasios et al. (2022) aggiungono ipertensione non controllata e insufficienza venosa. Lo stesso Jørgensen et al. (2023) avvertono che il basso numero di eventi avversi osservato negli studi non riflette necessariamente il profilo di sicurezza generale del metodo, proprio perché i pazienti più fragili vengono sistematicamente esclusi.
Un ultimo elemento riguarda chi applica il metodo. Anderson et al. (2022) attribuiscono buona parte della sicurezza osservata all’esperienza dell’operatore e al rispetto del protocollo, e raccomandano una formazione specifica, da aggiornare nel tempo man mano che la letteratura si arricchisce.
I criteri del metodo BFR
Sui parametri di prescrizione la letteratura è più frammentata di quanto la diffusione del metodo lasci supporre, e conviene ragionare per principi anziché per schemi numerici.
Il primo principio riguarda la pressione. Hughes et al. (2017) documentano nella letteratura analizzata pressioni comprese fra 60 e 270 mmHg e manicotti di larghezza variabile fra 3 e 18 centimetri, una dispersione che rende i risultati difficilmente confrontabili. Il problema di fondo è che una pressione assoluta uguale per tutti produce livelli di restrizione diversi in pazienti diversi: la circonferenza dell’arto è un predittore rilevante, e arti più voluminosi richiedono pressioni superiori per ottenere lo stesso effetto. Lo stesso protocollo applicato a donne e uomini con fattori di rischio per gonartrosi ha prodotto risultati in un gruppo e non nell’altro, e la differenza di circonferenza della coscia è la spiegazione più plausibile (Segal et al., citato in Hughes et al., 2017).
La soluzione oggi condivisa è calcolare la pressione di occlusione dell’arto (limb occlusion pressure – LOP) sul singolo paziente e lavorare a una percentuale di quel valore. Non serve avvicinarsi al limite superiore: pressioni più basse producono adattamenti sovrapponibili a quelle elevate, con un fastidio nettamente inferiore (Counts et al., citato in Hughes et al., 2017). Jacobs et al. (2025) hanno adottato per questa ragione una pressione intermedia, sufficiente a ridurre significativamente il flusso ma meglio tollerata di quelle più alte.
Il secondo principio riguarda il carico e la progressione. L’intervallo di intensità che ricorre negli studi clinici si colloca fra il 20% e il 30% del massimale, con due o tre sedute settimanali e periodi di allenamento non inferiori a tre settimane (Patterson et al., citato in Anderson et al., 2022).
L’analisi metodologica di Hughes et al. (2017) segnala però che quasi metà degli studi non aggiorna il carico durante il programma, un’omissione che può spiegare da sola i risultati deludenti di alcuni protocolli più lunghi. Rivalutare periodicamente il massimale e progredire di conseguenza resta la condizione perché gli adattamenti continuino.
Il terzo principio riguarda la collocazione del BFR nel percorso complessivo. Il modello di progressione riportato da Hughes et al. (2017) prevede quattro tappe: restrizione applicata da sola nelle fasi di allettamento, restrizione associata al cammino a basso carico, restrizione associata all’esercizio contro resistenza a basso carico, e infine combinazione con l’esercizio ad alto carico (Loenneke et al., citato in Hughes et al., 2017).
È il punto che conta di più. Il BFR non è la destinazione del percorso riabilitativo ma un ponte verso l’alto carico, e la letteratura sull’attenuazione dell’atrofia nelle fasi di immobilizzazione precoce ne conferma la collocazione naturale nella parte iniziale del programma.
L’ambito sportivo: evidenze ancora indirette
L’applicabilità allo sport va valutata con attenzione, perché la letteratura clinica disponibile riguarda quasi esclusivamente popolazioni non atletiche. Butt e Ahmed (2024) hanno escluso esplicitamente dalla loro revisione gli studi su popolazioni atletiche specifiche, riconoscendo che questo limita la trasferibilità dei risultati proprio al gruppo più esposto alla lesione del crociato anteriore.
Esistono comunque due indicazioni utili. La prima viene dallo studio su personale militare con lesioni da sovraccarico dell’arto inferiore incluso nella meta-analisi di Jørgensen et al. (2023), dove il gruppo BFR si allenava due volte al giorno per tre settimane ottenendo risultati sovrapponibili all’alto carico somministrato tre volte a settimana. In un contesto che richiede alta frequenza di allenamento mantenendo basse le sollecitazioni articolari, il metodo si inserisce con naturalezza.
La seconda viene dall’epicondilalgia laterale, la cui prevalenza raggiunge il 10% nei tennisti e il 29% nei lavoratori manuali (Karanasios et al., 2022), condizione in cui la riduzione del carico sui tessuti sintomatici è precisamente ciò che serve per mantenere il volume di lavoro.
Resta il vincolo che vale per tutte le popolazioni: nessuno degli studi disponibili suggerisce che il BFR sostituisca il lavoro ad alto carico nella preparazione al ritorno alla prestazione. Ne anticipa l’avvio, non ne cancella la necessità.
Implicazioni cliniche
Dalla letteratura esaminata emergono dunque le seguenti indicazioni operative per il fisioterapista:
- Riservare il metodo alla finestra in cui l’alto carico non è praticabile, per dolore, vincolo post-chirurgico o intolleranza al carico. È in quella finestra che il vantaggio rispetto alle alternative è documentato, mentre a parità di tolleranza l’alto carico resta almeno equivalente.
- Individualizzare la pressione calcolandola sul singolo paziente anziché adottare valori assoluti uguali per tutti, tenendo presente che pressioni più contenute producono adattamenti analoghi con un fastidio decisamente minore.
- Scremare l’anamnesi prima di iniziare, cercando attivamente storia di tromboembolismo venoso, trombofilie, terapia estrogenica, ipertensione non controllata, diabete, nefropatia e periodi recenti di immobilità prolungata, e raccogliere un consenso informato esplicito.
- Progredire il carico durante il programma, rivalutando periodicamente il massimale. Un protocollo che resta identico per otto o dodici settimane perde progressivamente efficacia.
- Trattare il BFR come una tappa e non come un metodo, pianificando fin dall’inizio il passaggio al lavoro contro resistenza ad alto carico appena la tolleranza lo consente.
- Allineare le aspettative del paziente, spiegando che il vantaggio del metodo consiste nel poter allenarsi efficacemente prima e con meno dolore, non nell’ottenere risultati superiori a quelli dell’alto carico.
Conclusioni
Il quadro che emerge dalla letteratura disponibile è meno spettacolare di come il BFR viene spesso presentato, e proprio per questo più utile. Il metodo è superiore all’esercizio a basso carico da solo ed è nettamente più tollerabile dell’esercizio ad alto carico, mentre il confronto diretto con quest’ultimo resta aperto. La certezza delle prove è bassa su quasi tutte le variabili di esito, e il profilo di sicurezza documentato è quello di un’applicazione condotta dentro criteri di selezione stretti da operatori formati.
Esistono due contesti in cui le evidenze sono più consistenti. Nella gonartrosi i benefici su dolore, sintomi, attività quotidiane e qualità della vita persistono a un anno dalla conclusione del programma, con una riduzione marcata del ricorso alle infiltrazioni. Nell’epicondilalgia laterale la funzione migliora in misura clinicamente rilevante rispetto a un programma identico senza restrizione effettiva. Altrove, in particolare dopo la ricostruzione del crociato anteriore, la direzione dei risultati è favorevole ma la qualità metodologica non consente ancora conclusioni solide.
Per il fisioterapista questo significa collocare il BFR dove serve davvero, cioè nella fase in cui il paziente non tollera ancora il carico che gli servirebbe, individualizzando la pressione, verificando le controindicazioni e pianificando fin da subito la fase del lavoro ad alto carico. Usato così, il metodo anticipa l’inizio di un allenamento efficace di settimane o mesi. Usato come sostituto permanente dell’alto carico, o come scorciatoia per evitarlo, non mantiene ciò che promette.
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A cura dello staff di HealtHub
