CARATTERISTICHE CHIAVE DI UNA REVISIONE SISTEMATICA

Le revisioni sistematiche (SR), pilastro dell’Evidence Based Medicine e apice della famigerata piramide delle evidenze, sono in continua diffusione¹.

Come si evince dalla figura sottostante (ottenuta in data 20/03/2021) nell’ultimo decennio è stata registrata una considerevole crescita esponenziale di tale disegno di studio e solo nel 2020 sono stati pubblicati 37,745 lavori riconducibili alla keyword “systematic review”.

Ma siamo certi che tutte le revisioni pubblicate apportino novità e arricchiscano la letteratura scientifica?

La risposta, purtroppo, non è quella che vorremmo leggere ma è probabilmente quella che potevamo aspettarci. Non tutti i lavori pubblicati sono validi e degni di nota e spesso i risultati riportati sono ridondanti o addirittura in conflitto².

Una recente overview di revisioni sistematiche (OSRs)³ ha identificato ben 12 RS e 2 linee guide, pubblicate solo negli ultimi due anni, relative alla terapia trombolitica per l’embolia polmonare. I risultati erano decisamente discordanti tra loro e da ciò ne è conseguito un rapporto rischio-beneficio elusivo. Uno dei fattori che ha maggiormente contribuito al verificarsi di quanto appena detto è stato, senza dubbio, l’estrema eterogeneità dei criteri di eleggibilità stabiliti in ciascun lavoro.

DEFINIRE il CONCETTO di RS è necessario dal momento che molti studi si etichettano come tale pur non essendolo. Questo accade principalmente per due ragioni: se da una parte, vi è una diffusa scarsa conoscenza di cosa realmente sottenda il disegno di studio in questione, dall’altra, invece, sussiste la consapevolezza di quanto possa essere il disegno più appetibile per un’eventuale pubblicazione (essendo quello qualitativamente più alto).

A fronte di quanto appena detto, l’obiettivo di questo studio è stato quello di

analizzare le definizioni di RS presenti nella letteratura scientifica sanitaria e definire i concetti chiave più rilevanti al fine di stabilire una nuova ed esplicita definizione di revisione sistematica.

La ricerca è stata effettuata attingendo da 3 diverse fonti: i) OSRs di interventi sanitari, ii) studi che analizzassero la qualità metodologica delle revisioni sistematiche iii) website ed handbooks, considerati rilevanti, che ne riportino una definizione.

CHE COSA E’ EMERSO DA QUESTA INTERESSANTE ANALISI?

Tra le 535 fonti analizzate, 188 (35%) riportano una definizione di revisione sistematica, 121 (36%) presentano criteri di inclusione (n=62, 18%) e/o di esclusione (n=59, 18%) da cui sono stati estratti elementi riconducibili al concetto di RS.

Dei 401 papers di cui è stato reperito l’Impact Factor della rivista di appartenenza, solo 113 riportano una definizione di RS. Inoltre, le riviste su cui erano stati pubblicati articoli privi di una definizione hanno presentato un IF maggiore (4.4 ± 5.1) di quelle in cui veniva, invece, riportata la definizione (3.7±4.5).

L’8’% delle fonti da cui sono state estratte le informazioni hanno citato organizzazioni, checklist o database come REFERENZA della definizione di revisione sistematica.

Nella tabella sottostante è riportato un elenco con il corrispettivo n° di menzioni.

Dall’analisi delle 535 fonti identificate, sono stati individuati 188 ELEMENTI CARATTERIZZANTI le revisioni sistematiche, raggruppati in 14 categorie:

1. Self-identification [dichiarazione di essere una revisione sistematica]
2. Indicizzazione
3. Obiettivo/Quesito di ricerca
4. Metodi
5. Ricerca bibliografica
6. Identificazione degli studi
7. Selezione degli studi
8. Criteri di eleggibilità degli studi
9. Estrazione dei dati
10. Valutazione della qualità metodologica (Risk of Bias)
11. Analisi/Sintesi
12. Descrizione degli studi inclusi
13. Reporting
14. Non identificato

Tra le 226 fonti che presentavano una chiara definizione di revisione sistematica o che riportavano nei criteri di inclusione ed esclusione elementi riconducibili al concetto di RS, 59 hanno usato UNA sola categoria, 62 DUE categorie e i rimanenti 105 dalle TRE alle DIECI categorie.

La COMBINAZIONE DI ELEMENTI PIU’ FREQUENTEMENTE UTILIZZATA prevede le seguenti 5 categorie:

1. Quesito di ricerca/Obiettivo
2. Ricerca delle fonti
3. Eleggibilità degli studi
4. Qualità metodologica (Risk of bias)
5. Analisi e sintesi dei risultati

TAKE HOME MESSAGES

• Attualmente non esiste una DEFINIZIONE STANDARDIZZATA di revisione sistematica.
• Pur avendo analizzato svariate fonti, tra cui OSRs e studi metodologici sulle RS, solo 1/3 presentava una definizione ben strutturata.
• La Cochrane e il PRISMA statement risultano le fonti di referenza maggiormente citate^4,5
• Riviste con un IF minore sembrerebbero fornire più frequentemente la definizione di RS rispetto a quelle con IF maggiore, seppur tale differenza non sia statisticamente significativa: questo risultato, non in linea con quanto si aspettavano gli autori, evidenzia la non correlazione tra la qualità della rivista e il reporting preteso dalla rivista stessa.
• Tra le criticità emerse da questo lavoro è da sottolineare il frequente utilizzo di termini vaghi tra cui “approccio sistematico”, “ricerca sistematica”, “sintesi sistematica” senza che venga data una definizione precisa.

Le 5 categorie di elementi più frequentemente utilizzate contengono concetti presenti nella definizione riportata nell’Handbook della Cochrane (sezione 12.2)⁶.

Una revisione sistematica intende raccogliere tutte le evidenze empiriche, soddisfacenti determinati criteri di eleggibilità imposti a priori, con l’obiettivo di rispondere ad un quesito di ricerca specifico.

Per minimizzare i bias e quindi fornire risultati quanto più attendibili possibili, utilizza metodi espliciti e sistematici: in questo sarà possibile trarre conclusioni su cui poter prendere decisioni che possano anche ricadere sulla pratica clinica^7,8.

Le caratteristiche chiave di una revisione sistematica sono:
1. Obiettivi chiaramente esplicitati e criteri di eleggibilità definiti a priori.

2. Procedura metodologica esplicita e riproducibile.
3. Ricerca sistematica che tenti di identificare tutti gli studi che soddisfino i criteri di eleggibilità.
4. Valutazione della qualità degli studi (ad esempio attraverso la valutazione del rischio bias).
5. Presentazione sistematica dei risultati degli studi inclusi.

La comunità scientifica necessita di una chiara definizione di revisione sistematica, soprattutto se si considera la continua diffusione di questo importante disegno di studio.

Gli autori hanno identificato le caratteristiche chiave che una revisione deve necessariamente presentare, per potere essere definita SISTEMATICA e poter, quindi, essere distinta dagli altri tipi di sintesi della letteratura.

1. Quesito di ricerca chiaro ed esplicito
2. Fonti e strategie di ricerca riproducibili
3. Criteri di eleggibilità ben definiti
4. Un metodo per la valutazione della qualità metodologica degli studi inclusi
5. Espliciti e chiari metodi di sintesi delle evidenze

Bibliografia

1. Page MJ, Shamseer L, Altman DG, Tetzlaff J, Sampson M, Tricco AC, Catala-Lopez F, Li L, Reid EK, Sarkis-Onofre R, et al. Epidemiology and reporting characteristics of systematic reviews of biomedical research: a crosssectional study. PLoS Med. 2016;13(5):e1002028.
2. Ioannidis JP. The mass production of redundant, misleading, and conflicted systematic reviews and meta-analyses. Milbank Q. 2016;94(3):485–514.
3. Riva N, Puljak L, Moja L, Ageno W, Schunemann H, Magrini N, Squizzato A. Multiple overlapping systematic reviews facilitate the origin of disputes: the case of thrombolytic therapy for pulmonary embolism. J Clin Epidemiol.
4. Clarke M, Chalmers I. Discussion sections in reports of controlled trials published in general medical journals: islands in search of continents? Jama. 1998;280(3):280–2.
5. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. PLoS Med. 2009;6(7):e1000097.
6. https://training.cochrane.org/handbook/current
7. Antman EM, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers TC. A comparison of results of meta-analyses of randomized control trials and recommendations of clinical experts. Treatments for myocardial infarction. JAMA. 1992;268(2): 240–8
8. Oxman AD, Guyatt GH. The science of reviewing research. Ann N Y Acad Sci. 1993;703:125–33 discussion 133-124.

A cura di Carola Cosentino
Fisioterapista
Collaboratore HealtHub