INTRODUZIONE
La cefalea di tipo tensivo (TTH) è la forma più diffusa di cefalea primaria benigna. La prevalenza della TTH episodica è del 33,8% in un anno e del 2,3% per la TTH2 cronica, essendo la TTH la seconda patologia più diffusa al mondo. Queste situazioni rendono il TTH una patologia rilevante nei suoi aspetti sociali ed economici
Per spiegare l’intera sintomatologia, si fa riferimento alla sensibilizzazione periferica che contempla il dolore miofasciale nella muscolatura cranio-cervicale, nonché una maggiore sensibilità meccanica nei tronchi nervosi. Studi precedenti suggeriscono anche una sensibilizzazione centrale con un’alterazione nell’elaborazione nei meccanismi inibitori del dolore che determinano il carattere cronico di questa patologia.
Nonostante il grande impatto del TTH, gli studi fino ad oggi non hanno stabilito il miglior trattamento per gestire la sintomatologia. Sebbene studi precedenti abbiano riportato benefici della terapia manuale includendo tecniche sui tessuti molli (STT) per gestire il dolore miofasciale, questi studi erano spesso di bassa qualità, rendendo difficile delineare chiaramente conclusioni.
Le tecniche di mobilizzazione neurale (NMT) intendono migliorare l’adattabilità, ridurre la meccanosensibilità e attivare meccanismi analgesici stimolando meccanicamente i nervi con palpazione, allungamento e scorrimento. Tuttavia, a conoscenza degli autori attuali, nessuno studio fino ad oggi ha incluso questo tipo di intervento nella gestione del TTH.
Sulla base di questi argomenti, il presente studio mirava ad analizzare gli effetti di un protocollo che coinvolge STT combinato o meno con NMT nella gestione di pazienti con cefalea di tipo tensivo episodica frequente (FETTH) e cefalea di tipo tensivo cronica (CTTH).
Gli autori hanno ipotizzato che la combinazione di entrambe le terapie sia più efficace nel diminuire la sensibilità delle strutture neuromuscoloscheletriche e quindi, migliori la sensibilizzazione centrale e l’andamento cronico di questa patologia, rispetto alle tecniche isolate.
MATERIALI E METODI
Lo studio è stato progettato per essere randomizzato, in doppio cieco, controllato, con quattro gruppi di intervento.
I partecipanti sono stati reclutati in modo casuale dall’ospedale locale e da altri centri sanitari della regione. Ed erano di età compresa tra 18 e 65 anni e con diagnosi di FETTH e CTTH con aumentata sensibilità peri-cranica alla palpazione manuale da parte dei neurologi secondo la classificazione internazionale dei disturbi della cefalea.
Ai pazienti è stato detto di non assumere farmaci a meno che non avessero un aumento dei sintomi con un valore VAS 6-7, quindi potevano assumere ibuprofene 400 mg, una o due dosi al massimo per superare la crisi.
Questo studio è stato condotto tra dicembre 2013 e marzo 2015 presso l’ospedale locale e una clinica di fisioterapia privata.
INTERVENTO
A ogni paziente sono state applicate 6 sessioni di 15 minuti: due la prima settimana, due la seconda settimana e una in più la terza e la quarta settimana.
I pazienti sono stati assegnati in modo casuale al:
Gruppo A (massaggio superficiale con placebo: n = 25)
Gruppo B (n = 25: STT)
Gruppo C (n = 25: NMT)
Gruppo D (n = 25: trattamento combinato che coinvolge i tessuti molli e NMT).
Il software Epidat v.4.0 è stato utilizzato per randomizzare l’intervento a ciascun partecipante. La sequenza di randomizzazione era custodita da un collaboratore indipendente che ne garantiva l’occultamento. Inoltre, ogni intervento è stato accecato sia per i partecipanti che per i valutatori, e i fisioterapisti che hanno applicato il trattamento sono rimasti ciechi rispetto agli obiettivi dell’indagine.
Protocollo A: Massaggio superficiale con placebo
Un fisioterapista ha applicato un massaggio dolce e superficiale, mentre con pazienti in posizione prona, utilizzando un gel per ridurre al minimo la stimolazione cutanea durante l’esecuzione di uno scorrimento multidirezionale nella regione toracica della schiena del paziente, senza oltrepassare il processo spinoso D1 in direzione cranica. Il protocollo è durato 15 minuti.
Protocollo B: Tecniche sui tessuti molli
Un fisioterapista esperto in terapia manuale ha curato cinque muscoli della regione cranio cervicale. Il protocollo è durato 15 minuti (tre minuti per coppia di muscoli). I pazienti non dovevano provare dolore superiore a due secondo la scala EVA (0-10). Le tecniche sono state eseguite a caso nei seguenti muscoli: muscolo sternocleidomastoideo, muscolo temporale, muscolatura suboccipitale, muscolo massetere e muscolo trapezio superiore.
Protocollo C: Tecniche di mobilizzazione neurale
Un fisioterapista esperto in terapia manuale ha eseguito tre NMT, la cui esecuzione è stata sempre lieve, progressiva e lenta. Il protocollo è durato 15 minuti (cinque minuti ogni mobilitazione). I pazienti non dovevano provare dolore superiore a due secondo la scala EVA (0-10). Le tecniche sono state eseguite nel seguente ordine: mobilizzazione in flessione cranio-cervicale, scorrimento cervicale laterale, apertura della bocca in flessione cranio-cervicale.
Protocollo D: Protocollo combinato di tecniche sui tessuti molli e NMT.
Un fisioterapista esperto in terapia manuale ha eseguito una combinazione di entrambi i protocolli: tessuti molli e NMT. Il protocollo è durato 15 minuti. Le tecniche incluse erano le stesse di quelle aggiunte nei protocolli precedenti, tuttavia la durata era più breve per regolare la durata totale del protocollo a 15 minuti ed evitare di distorcere gli effetti di questo protocollo: sette minuti e mezzo di NMT e sette minuti e mezzo di STT
Active nerve cells
OUTCOME
Frequenza della crisi: Ai pazienti sono stati forniti diari di 15 giorni. Un diario è stato consegnato due settimane prima della prima sessione, un altro dopo la quarta sessione, un altro dopo la sesta sessione e l’ultima 15 giorni dopo la sesta sessione. Il diario doveva essere compilato ogni giorno al mattino, pomeriggio e sera per informare se avevano mal di testa.
Intensità Massima del dolore: I pazienti informati di questa variabile secondo una Scala Visual Analogica (0:nessun dolore; 10: massimo dolore) inserita nei diari della frequenza della cefalea. Se sentivano mal di testa, mentre riempivano queste informazioni nel diario, dovevano registrare l’intensità massima di quel dolore percepito durante quella crisi, utilizzando la scala analogica visiva. Come eseguito per la frequenza, doveva essere registrato tre volte al giorno (mattina, pomeriggio e sera). L’intensità massima del dolore è stata ottenuta dalla media dei tre valori più alti in ciascun diario.
Soglia del dolore alla pressione (PPT): È stato utilizzato un algometro elettronico a pressione per la misurazione. La soglia del dolore pressorio è stata analizzata in tre punti:
due sul muscolo temporale e uno vicino al nervo sopraorbitario emergente
Il PPT è stato valutato tre volte in ogni punto, con un intervallo di 30 secondi di riposo.
Questa variabile è stata valutata prima dell’inizio dello studio, un’ora dopo l’ultima sessione, quindici giorni dopo e trenta giorni dopo.
Impact test-6 (Hit-6): Una scala per valutare l’impatto del mal di testa sulle attività della vita quotidiana dei pazienti. Consiste di 6 elementi con 5 opzioni di risposta; mai: 6 punti, raramente: 8 punti, a volte: 10 punti, molto spesso: 11 punti, sempre: 13 punti, con un punteggio totale compreso tra 36 e 78 punti33. Questa variabile è stata valutata prima dell’inizio dello studio, un’ora dopo l’ultima sessione, quindici giorni dopo e trenta giorni dopo.
ANALISI STATISTICA
Sono stati usati svariati strumenti statistici tra cui ANOVA e k di Cohen.
RISULTATI
Novantasette partecipanti (78 donne; 19 uomini) di età compresa tra 19 e 60 anni e con diagnosi di TTH sono stati inclusi in questo studio.
Tutti i gruppi erano comparabili nelle variabili cliniche e antropometriche (p> 0,05).
L’analisi statistica ha rivelato una significativa interazione gruppo/tempo per la PPT, ovvero ogni gruppo migliorava con il passare del tempo in questo outcome ma le differenze tra i gruppi hanno mostrato che il gruppo di controllo (gruppo A) aveva valori inferiori statisticamente significativi in tutte le misurazioni post-intervento rispetto al resto dei gruppi (p <0,001). Inoltre i pazienti trattati con il protocollo combinato (gruppo D) hanno sperimentato un aumento significativo rispetto al resto dei gruppi per i la PPT nei punti temporali soprattutto a 15 e 30 giorni. Nessuna differenza nel PPT è stata trovata solo rispetto al gruppo B o al gruppo C (p> 0,05 in tutti i casi).
L’analisi lineare del modello misto ha rivelato una significativa interazione gruppo/tempo per la frequenza e l’intensità massima della crisi del dolore (p <0,001), in cui i pazienti trattati con NMT (gruppo C), STT (gruppo B) e il protocollo combinato (gruppo D), hanno registrato una riduzione massima del 45,2%, 47,5% e 57,2% rispettivamente, rispetto alle misurazioni di base della frequenza (p <0,001) e una riduzione massima rispettivamente del 37,2% rispetto al basale con intensità massima.
Le differenze tra i gruppi hanno mostrato che, il gruppo di controllo, aveva valori più alti di frequenza e intensità massima rispetto al resto dei gruppi in tutte le misurazioni post-intervento (p <0,001) e il gruppo che riceveva il trattamento combinato aveva valori inferiori statisticamente significativi rispetto al gruppo di trattamento dei tessuti molli (p <0,01). I partecipanti che hanno ricevuto l’intervento fittizio (gruppo A) hanno anche mostrato differenze significative rispetto alla linea di base nella frequenza, con una riduzione del 6,9% e intensità massima, con una riduzione del 4,1% (p > 0,05).
L’ultima analisi ha rivelato interazioni significative di gruppo/tempo per Hit 6 (p <0,001), con i soggetti che hanno ricevuto STT (gruppo B), NMT (gruppo C) o il trattamento D) riscontrando una riduzione massima del 13,1%, rispetto alle misurazioni di base.
Inoltre, i partecipanti che hanno ricevuto l’intervento sham hanno anche mostrato differenze significative, con una riduzione del 4,7% (d = 0,53) rispetto al basale (p <0,05). Le differenze hanno mostrato che il gruppo di controllo (A), aveva valori inferiori statisticamente significativi rispetto al resto dei gruppi in tutte le misurazioni post-intervento (p <0,001).
Dei ventuno partecipanti che hanno assunto farmaci nei loro episodi di crisi durante il periodo di studio, nove appartenevano al gruppo di controllo, tre al gruppo NMT, cinque al gruppo STT e quattro al gruppo protocollo combinato. Tutti questi ventuno pazienti hanno assunto farmaci una sola volta durante lo studio, tranne quattro partecipanti al gruppo di controllo, che hanno assunto farmaci durante due crisi (3 soggetti) o tre crisi (1 soggetto).
A girl receiving soft tissue treatment on her back and shouldrers, soft tissue mobilization
DISCUSSIONE
Il risultato principale del presente studio è stato che quattro settimane di trattamento, combinato o meno, di tessuti molli e NMT, sono efficaci nel migliorare la soglia del dolore da pressione nella regione della testa, l’intensità massima e la frequenza della crisi del dolore e Hit-6 dei pazienti TTH.
Tuttavia, i risultati hanno mostrato che il trattamento combinato è un’opzione più efficace nella gestione del TTH rispetto a queste tecniche applicate separatamente.
Questi risultati supportano studi precedenti che hanno determinato la combinazione di SST e tecniche di mobilizzazione come l’opzione migliore per gestire i pazienti TTH e altri tipi di mal di testa. A questo proposito, la NMT abbinata alla SST stimola i recettori periferici e centrali, producendo un’interazione dei fattori meccanici e neurofisiologici che potrebbe portare a miglioramenti nella meccanosensibilità di queste strutture e quindi ad una riduzione del livello di dolore dei pazienti con TTH.
Studi precedenti riportano la rilevanza clinica dei risultati quando la riduzione della frequenza raggiunge il 50%. Pertanto, è importante evidenziare il numero di soggetti che hanno ottenuto una riduzione pari o superiore al 50% della frequenza di crisi in una qualsiasi delle misurazioni post intervento, dove il gruppo D aveva il numero più alto con 24/25 soggetti e il gruppo A l’inferiore con 0/24 soggetti.
Deve anche essere preso in considerazione la grande dimensione dell’effetto e la riduzione del 57% mostrata nella frequenza della crisi nei pazienti che hanno ricevuto il protocollo combinato, in contrasto con il 47% e il 45% ottenuti nei pazienti che hanno ricevuto rispettivamente tessuti molli e NMT separatamente. Nonostante i gruppi che hanno ricevuto le tecniche separatamente non abbiano raggiunto la significatività clinica target del 50%, hanno eguagliato e persino superato la riduzione del 40% che normalmente si ottiene grazie al trattamento farmacologico.
Risultati simili sono stati trovati nel questionario Hit-6, dove studi precedenti riportavano che la riduzione dovrebbe raggiungere otto punti per essere clinicamente rilevante. Nel presente studio, i gruppi che hanno ricevuto l’NMT o l’STT separatamente hanno raggiunto otto punti nel questionario sull’impatto, mentre il gruppo di trattamento combinato ha registrato una riduzione di 9,8 punti.
A parte la variabilità delle tecniche applicate, la natura e l’ubicazione delle strutture in cui viene applicato il trattamento sembrano essere importanti.
L’inclusione della componente di mobilizzazione neurale può essere un altro meccanismo importante per ridurre la meccanosensibilità del SNC, ma sono necessari studi futuri per confermarne l’importanza.
LIMITI DELLO STUDIO
- Il campione includeva principalmente donne, che possono influenzare i risultati. Tuttavia, studi epidemiologici hanno determinato che le donne sono la popolazione più diffusa a soffrire di qualsiasi tipo di cefalea di tipo tensivo e persino un fattore di rischio per questa patologia. Pertanto, il presente campione di studio può fare riferimento alla popolazione più rappresentativa che soffre di TTH.
- Follow-up, che può essere stato breve se si tiene conto del carattere cronico del TTH.
- Un altro limite del nostro studio è l’impossibilità di accecare i fisioterapisti rispetto agli interventi che stavano applicando.
- Consumo di farmaci, si evidenzia che si riferisce principalmente ai primi giorni del periodo di intervento nei gruppi che hanno ricevuto protocolli di intervento.
- Per studi futuri, si raccomanda di aumentare la durata del follow-up per identificare gli effetti a lungo termine del trattamento, oltre a includere il NMT in combinazione con altri trattamenti frequenti, come la manipolazione o anche l’esercizio terapeutico, per ottenere il massimo approccio clinico efficace al TTH.
CONCLUSIONI
Un protocollo che combina tessuti molli e NMT è più efficace nella gestione dei pazienti FETTH e CTTH rispetto all’applicazione di queste tecniche separatamente
A cura di Marco Pernici
Fisioterapista
Collaboratore HealtHub
