L’esercizio terapeutico è una delle strategie conservative proposte nelle linee guida per la gestione dell’artrosi di ginocchio, patologia diffusa che può produrre dolore e limitazione funzionale nei pazienti.
Fra tutti gli esercizi proposti quelli di rinforzo del quadricipite sono i più diffusi, ma ci sono studi che indagano anche l’utilizzo di esercizi che coinvolgano la muscolatura abduttoria di anca.
In particolare per l’artrosi tibiofemorale mediale è stato riportato un miglioramento nel dolore, nella funzione e un ridotto rischio di danno cartilagineo a due anni dalla valutazione iniziale.
OSTEOARTROSI, VARISMO FEMORO-TIBIALE E RINFORZO ABDUTTORI, QUALE LEGAME?
Durante il cammino nel ginocchio è presente un momento di picco degli adduttori, che determina sul piano frontale una rotazione mediale della tibia sul femore con una compressione del comparto articolare mediale e un allungamento delle strutture laterali dell’articolazione del ginocchio.
Nelle persone con artrosi mediale di ginocchio il momento di picco degli adduttori è più alto rispetto alla popolazione normale e questo è stato visto essere collegato a maggior dolore e minor funzionalità del ginocchio.
Gli abduttori, durante la fase di stance dell’arto interessato contrastano il drop pelvico controlaterale e permettono di distribuire le forze nel compartimento mediale del ginocchio interessato dal carico riducendo il momento di picco degli adduttori.
Teoricamente, più gli abduttori di anca sono forti, minore è il momento di picco degli adduttori e questo permette di diminuire il dolore e migliorare la funzione.
QUAL È LO SCOPO DELLO STUDIO?
In letteratura sono presenti studi che comparano gruppi intervento che effettuano il rinforzo degli abduttori di anca a gruppi controllo che non eseguono esercizi: i risultati che emergono parlano di un minor dolore al ginocchio e miglior funzione fisica.
Lo scopo di questo studio è invece valutare l’effetto dell’aggiunta degli esercizi di rinforzo degli abduttori di anca al rinforzo di quadricipite rispetto al solo rinforzo di quadricipite in persone con osteoartrosi del compartimento mediale del ginocchio.
COM’è STATO CONDOTTO LO STUDIO?
Lo studio è un trial prospettico randomizzato controllato condotto da maggio 2018 fino a dicembre 2019.
Sono stati inclusi pazienti che avessero più di 50anni, in grado di camminare senza ausili e di flettere il ginocchio più di 90°, che avessero un varismo femoro-tibiale evidenziabile alla radiografia in carico minore di 10° e un’artrosi di grado 2-3 alla classificazione di Kellgren-Lawrence.
Sono stati inclusi nello studio 97 pz, di cui 86 hanno concluso lo studio: 8pz, 4 per gruppo, hanno abbandonato dopo la visita iniziale per un’acutizzazione dei sintomi e non è stato possibile contattare 3 pazienti (2 nel gruppo intervento e 1 nel gruppo controllo) nel follow-up di due settimane. È stata condotta un’analisi intention-to-treat.
I numeri di randomizzazione sono stati generati dal computer, l’allocazione dei pazienti è avvenuto tramite busta opaca sigillata aperta solo durante la riabilitazione dopo l’arruolamento dei pz.
ESERCIZI UTILIZZATI e MISURE DI OUTCOME
Gli esercizi sono stati effettuati attraverso le indicazioni di un fisioterapista.
L’esercizio per il quadricipite consiste in un’estensione completa di ginocchio da seduto partendo da 90° di flessione con peso alla caviglia.
L’esercizio di rinforzo degli abduttori di anca consiste in abduzione di anca di 45° da posizione distesa sul fianco con peso alla caviglia.
Il peso è stato calcolato partendo dal 50% di 10 RM salendo di un 10% ogni due.
Gli esercizi sono stati svolti in 4 serie da 10 ripetizioni 2 volte al giorno per 3 volte a settimana per 10 settimane.
Il gruppo intervento ha svolto entrambi gli esercizi, quello controllo solo l’esercizio per il quadricipite.
Tutti i pz sono stati educati alla modifica delle attività, all’importanza dello sport e della perdita di peso.
I pz hanno potuto utilizzare analgesico (naprossene o tramadol) in caso di bisogno, per non più di due volte al giorno in caso di dolore severo e limitazioni funzionali.
Ci sono incontri di rivalutazione dei pz a 2, 4, 6, 8 e 10 settimane, lo strumento di valutazione autocompilato da ogni paziente in ogni follow-up è stato la Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) che valuta dolore, sintomi, funzionalità nelle ADL, funzionalità nello sport e qualità della vita legata al ginocchio. Il punteggio va da 0 (maggiori problemi) a 100 (nessun problema).
QUALI SONO I RISULTATI OTTENUTI?
Non ci sono differenze statisticamente significative nei due gruppi alla baseline sia per quello che riguarda le caratteristiche demografiche che i punteggi della KOOS.
Durante le valutazioni ai follow-up le sottoscale della KOOS non hanno mostrato differenze significative fra i due gruppi.
Entrambi i gruppi hanno mostrato un miglioramento statisticamente significativo del dolore e valutato con la KOOS ma anche delle altre sottoscale dopo 10 settimane. La differenza fra i due gruppi sta nel fatto che chi ha eseguito anche esercizi per gli abduttori ha un miglioramento significativo già dopo 2 settimane per quello che riguarda dolore, qualità della vita e ADL rispetto a chi ha eseguito solo esercizi per il quadricipite che invece vede un miglioramento significativo dopo 4 settimane.
Chi ha abbinato gli esercizi ha visto migliorare i sintomi dopo 2 settimane, contro le 6 di chi ha eseguito solo esercizi di quadricipite.
La funzionalità nello sport e nel tempo libero è migliorata prima in chi ha svolto solo esercizi di quadricipite (miglioramento a 8 settimane contro le 10 del gruppo intervento).
Tutti i pazienti hanno utilizzato naprossene come medicinale di aiuto per il dolore e non ci sono differenze di utilizzo fra i due gruppi.
COSA EMERGE DA QUESTO STUDIO?
Lo studio si basa sulle informazioni presenti in letteratura circa l’utilità di effettuare esercizi di rinforzo per gli abduttori di anca nell’artrosi di ginocchio e ribadisce l’importanza di esercizi di quadricipite con o senza l’aggiunta di esercizi per gli abduttori per migliorare dolore e funzione in pz con artrosi del compartimento mediale del ginocchio e varismo femoro-tibiale.
Da questo studio emerge che aggiungere esercizi di rinforzo degli abduttori di anca ad un programma di rinforzo del quadricipite permette di raggiungere gli stessi risultati in termini di dolore e funzione ma in modo più veloce rispetto ad un programma di solo rinforzo di quadricipite.
Lo studio presenta risultati contrastanti rispetto ad altri presenti in letteratura e c’è da dire che il risultato dello studio ha un piccolo effect size, inoltre il miglioramento del gruppo che ha svolto anche esercizi di abduzione di anca è più veloce nelle prime 2-4 settimane per poi allinearsi ai valori del gruppo di controllo.
LIMITI E PREGI DELLO STUDIO
I limiti dello studio riguardano la non cecità dei pz rispetto al trattamento, il fatto che la maggior parte dei partecipanti allo studio sono donne (79 donne rispetto ai 7 uomini) e il fatto che i pz arruolati presentano un grado di severità di artrosi da basso a moderato. Infine non è stato chiesto ai pz se prima di iniziare lo studio avessero eseguito altri tipi di esercizi che potessero influenzare i sintomi e la funzionalità presi in esame nello studio.
Il pregio è quello di aver valutato anche l’utilizzo di medicinali contro il dolore per capire se ci fossero differenze di utilizzo nei due gruppi, non comparse. Lo studio inoltre utilizza un gruppo di pazienti più grande rispetto ad altri studi sullo stesso argomento.
TAKE HOME MESSAGE
In pazienti con osteoatrosi del compartimento mediale di ginocchio e accentuato varismo femoro-rotuleo:
- gli esercizi di rinforzo di quadricipite combinati o meno con esercizi di rinforzo degli abduttori di anca sono utili nel diminuire il dolore e migliorare la funzionalità
- lo svolgere esercizi per il quadricipite e per gli abduttori di anca insieme permette di raggiungere i risultati più velocemente nel breve termine (2-4 settimane) rispetto al solo rinforzo di quadricipite
- Il fisioterapista può scegliere di aggiungere esercizi di rinforzo degli abduttori di anca anche tenendo conto delle preferenze del pz
A cura di Michele Crestini
Fisioterapista
Collaboratore HealtHub
