PREMESSA
È stato visto che fino al 67% delle persone con emicrania presenta episodi di cefalea muscolotensiva associata a cervicalgia e che in questi individui è presente un livello di benessere psicologico e livelli attività fisica più bassi rispetto ad un gruppo che non presenta queste problematiche. Anche l’abilità di eseguire attività fisica è ridotta dalle due forme di cefalea e, in forma minore, dal dolore al collo.
L’attività fisica ha un effetto positivo sulla salute e la qualità della vita e potrebbe essere considerata utile in una problematica come l’emicrania associata a cefalea muscolotensiva e dolore al collo che tende ad essere più disabilitante rispetto ad un’emicrania senza queste comorbidità associate.
EMICRANIA ED ESERCIZIO
L’esercizio è un trattamento non farmacologico raccomandato per persone con emicrania con crescenti evidenze circa l’utilità nella diminuzione della frequenza degli episodi, l’intensità e la durata del dolore, la qualità della vita.
Ci sono studi che mostrano che bassi livelli di attività fisica sono correlati con una più alta prevalenza di emicrania e che c’è una relazione inversa fra emicrania e livelli di allenamento fisico.
Man jogging on a downhill / uphill in suburb mountain road.
SCOPO DELLO STUDIO
Dato che l’utilizzo di esercizi di tipo aerobico come il cross training, la bicicletta e la camminata veloce non sono ancora stati analizzati per questa problematica, lo scopo dello studio è valutare con un RCT l’effetto di un programma di esercizio aerobico di tre mesi in pz che presentano emicrania e coesistente cefalea muscolotensiva e dolore al collo.
COME è STATO CONDOTTO LO STUDIO
Lo studio che è stato costruito è un trial clinico randomizzato controllato svolto in un solo centro della durata di 3 mesi con un follow-up a 6 mesi dalla valutazione iniziale.
Sono stati reclutati 70 pz via pubblicità e attraverso un centro specializzato da gennaio 2013 fino a luglio 2015.
I criteri di inclusione sono avere minimo 2 attacchi di emicrania associata ad almeno un giorno al mese di cefalea muscolotensiva e almeno un episodio al mese di cervicalgia.
I criteri di esclusione sono: avere avuto un colpo di frusta; un trauma al collo che ha portato fratture, distorsioni o traumi violenti che hanno portato a mal di collo; compressione delle radici nervose del rachide cervicale; mal di testa persistenti attribuibili a traumi alla testa o ad utilizzo di farmaci, cefalea a grappolo, nevralgia del trigemino, gravidanza, allattamento, problematiche mentali o fisiche severe, abuso di alcool e droghe e inabilità a parlare e comprendere il danese.
Ai pazienti è stato chiesto di completare un diario diagnostico delle cefalee per quattro settimane con domande aggiuntive sul mal di collo per confermare il reclutamento attraverso la frequenza del mal di testa e del mal di collo.
Dopo il completamento i pz sono stati randomizzati da un medico indipendente grazie ad una lista generate da un computer nel gruppo intervento e nel gruppo controllo. I risultati della randomizzazione sono stati inviati da un fisioterapista indipendente. In queste procedure non sono stati utilizzati i fisioterapisti che hanno eseguito il trattamento.
Tutti i pz sono stati educati ai possibili fattori scatenanti il mal di testa attraverso un opuscolo e la diagnosi di mal di testa è stata confermata da un neurologo, mentre un fisioterapista ha svolto la valutazione funzionale.
Il diario delle cefalee è stato utilizzato come valutazione iniziale ed è stato compilato anche durante il trattamento, venendo utilizzato come valutazione di emicrania, cefalea e dolore al collo nell’ultimo mese di trattamento e nelle quattro settimane prima del follow-up.
Misure di outocome
Il diario delle cefalee è stato utilizzato per valutare il tipo di sintomi correlati, l’intensità, la frequenza delle cefalee e l’eventuale utilizzo di farmaci nelle fasi acute. Le cefalee di tipo crnico sono state divise in emicranie e cefalee muscolotensive.
Le cefalee sono state classificate in accordo con l’International Classification of Headache Disorders. Per cervicalgia s’intende un dolore al collo che può irradiare alla testa, al tronco e agli arti superiori, in accordo con la classificazione della Neck Pain Task Force.
I partecipanti hanno presentato il diario completato alla valutazione iniziale, dopo il periodo di trattamento e al follow-up.
Il livello di attività fisica è stato misurato usando la forma breve della IPAQ che calcola il dispendio metabolico settimanale legato alle attività di cammino.
Il livello di benessere psicologico è stato misurato con la WHO-5.
L’impatto della problematica emicrania-cefalea muscolotensiva-cervicalgia è stata valuta con una scala che tiene conto del dolore, dei fattori scatenanti, psicologici, socioeconomici e legati al lavoro delle ultime 4 settimane, ma non indaga attività legate alla partecipazione familiare o esercizi aerobici. L’abilità nello svolgere le varie attività è stata misurata rispondendo alla domanda: nelle ultime 4 settimane, quando hai avuto episodi di emicrania-cefalea muscolotensiva-cervicalgia hai sperimentato una diminuzione delle capacità di svolgere le seguenti attività?
L’idoneità fisica è stata valutata attraverso la misurazione del volume massimo di ossigeno utilizzato durante un test di pedalata su cyclette in cui il fisio e l’assistente tecnico che eseguivano il test non erano ciechi rispetto ai gruppi. Il test è stato effettuato alla valutazione iniziale, ala fine del trattamento e al follow-up.
Ai pz che svolgevano già attività fisica prima dello studio non è stato chiesto di fermarsi e le cure che stavano utilizzando non sono state sospese mentre è stata vietato l’utilizzo di farmaci diversi da quelli già in uso.
ESERCIZI SVOLTI
Il gruppo intervento ha svolto attività 3 volte alla settimana per 3 mesi per una durata di allenamento a seduta di 45min lavorando una volta alla settimana con il fisioterapista e 2 volte da soli.
I pz hanno effettuato almeno una seduta di cammino veloce o cross training e una di bicicletta normale o cyclette a settimana, chi è in grado di correre ha potuto sostituire la camminata veloce con la corsa.
L’intensità dell’allenamento è stata valutata con la rated perceived exertion della scala Borg (scala RPE).
Il periodo di esercizi è diviso in 10 minuti di riscaldamento ad un’intensità vicina all’affanno ma che permette di parlare (11-13 RPE), 30 minuti di allenamento di endurance che consente un dialogo solo a frasi brevi (14-16 RPE) e 5 minuti di defaticamento alla stessa intensità del riscaldamento.
L’affanno viene valutato chiedendo ai partecipanti di leggere un testo durante l’allenamento.
Il programma di esercizi è una versione modificata di un programma che è ben tollerato da persone con emicrania.
I pz non potevano fare più di 5 assenze sui 36 allenamenti totali e durante il trattamento hanno tenuto un diario con la descrizione degli esercizi e di eventuali effetti percepiti causati dagli stessi.
Finito il trattamento i pz hanno potuto continuare gli esercizi secondo le loro preferenze.
Il gruppo controllo non ha eseguito alcuna attività ed è stato monitorato con il diario delle cefalee con le stesse modalità del gruppo intervento.
ENDPOINTS
Il primo risultato da valutare è la diminuzione del numero di giorni con emicrania, mentre le valutazioni secondarie riguardano i giorni di cefalea muscolotensiva e dolore al collo, l’intensità del dolore, la durata del dolore, il livello di attività fisica, il benessere psicologico e la capacità di eseguire le attività quotidiane.
Tutti gli outcomes sono stati valutati alla baseline, alla fine del trattamento e al follow-up.
RISULTATI
Sono stati inclusi nello studio 70 pz, 62 donne e 8 uomini, di cui 18 si sono ritirati dopo l’inclusione, ma che hanno caratteristiche che non differiscono in modo significativo dalle caratteristiche dei pz che invece hanno continuato.
Non sono state trovate differenze fra il gruppo intervento e quello controllo riguardanti una variazione del numero di giorni di emicrania fra la valutazione iniziale e la fine del trattamento e fra la valutazione iniziale e il follow-up.
All’interno del gruppo intervento è stata trovata una differenza statisticamente significativa del numero dei giorni di emicrania dopo il trattamento e al follow-up che sono passati da 9.2 a 7.2 giorni (p<0.025 e p<0.005).
Per quello che riguarda gli altri outcomes il gruppo esercizio ha registrato una miglior forma fisica e miglior livello di attività fisica valutati dopo il trattamento a cui si somma una riduzione del peso dell’emicrania con un miglioramento delle attività casalinghe, di lavoro e di studio.
Un miglioramento nel livello di attività fisica, della capacità di svolgere le attività giornaliere grazie ad una riduzione dell’impatto dell’emicrania e dello svolgimento delle faccende domestiche sono stati registrati e sono statisticamente significativi fra la baseline e il follow-up.
Nel gruppo esercizio c’è stata una riduzione significativa dell’intensità e della durata dell’emicrania e del mal di collo che si sono ridotti non solo dopo il trattamento ma anche al follow-up.
DISCUSSIONE
Questo studio è il primo che valuta l’effetto dell’esercizio aerobico su pz con emicrania con coesistente cefalea muscolotensiva e dolore al collo.
I pz che hanno svolto il programma di esercizio sono migliorati rispetto alla valutazione iniziale ma non ci sono differenze significative circa la diminuzione del numero di episodi di mal di testa, che rappresentano l’outcome primario preso in considerazione. Nel gruppo che ha svolto esercizi il peso dell’emicrania è invece diminuito in modo statisticamente significativo mentre nonostante non sia diminuita l’intensità della cefalea muscolotensiva e della cervicalgia rispetto al gruppo controllo, in chi ha svolto gli esercizi la capacità di svolgere attività fisica è aumentata grazie alla diminuzione dell’impatto della cefalea muscolo-tensiva e della cervicalgia.
Durante il trattamento il gruppo che ha svolto gli esercizi ha migliorato la sua capacità sportiva valutata dopo il trattamento, ma questo miglioramento non è rimasto nella valutazione al follow-up.
I risultati ottenuti sono in linea con la letteratura che analizza il beneficio dell’esercizio in persone con emicrania, seppur la popolazione di questo studio differisca da quelle riportate fino ad ora negli altri studi.
Entrambi i gruppi hanno migliorato il benessere psicosociale, nel caso del gruppo controllo il miglioramento può esserci per la presenza di aspettative positive circa il trattamento offerto dopo lo studio.
Il peso dell’emicrania e la sua capacità nell’influenzare le attività della vita quotidiana si è ridotto significativamente nel gruppo esercizio rispetto al controllo insieme con il miglioramento delle abilità di eseguire attività fisiche possibile grazie alla riduzione della cefalea muscolotensiva e della cervicalgia.
Anche l’analisi post hoc non ha mostrato una differenza nel numero dei giorni di emicrania fra i due gruppi messi a confronto.
PUNTI DI FORZA E DEBOLEZZA
I punti di forza riguardano il tipo di studio e i dati che sono stati rilevati per valutare e seguire la problematica di mal di testa come per esempio l’uso del diario e la descrizione della durata, intensità oltre al livello e alla capacità di svolgere attività fisica che sono stati valutati in entrambi i gruppi e sono stati anche riportati in un diario dal gruppo di intervento.
L’utilizzo del diario delle cefalee è uno strumento utile per evitare eventuali recall bias ma resta la difficoltà di distinguere sempre fra episodi di emicrania a cefalee di altro tipo.
I punti di debolezza sono rappresentati dal non monitoraggio dei trattamenti farmacologici che i pz hanno svolto durante lo studio e sulla scelta del tipo di esercizio da svolgere che potrebbe essere uno dei fattori che ha portato a non registrare una variazione significativa dell’outcome primario nello studio. Ci sono stati numerosi pz che si sono ritirati dallo studio e non si è stati in grado di sapere se il motivo del ritiro possa essere stato un peggioramento dei sintomi. Ci può essere poi un possibile bias di selezione perché allo studio possono essersi iscritte persone che erano già convinte dell’utilità degli esercizi per il trattamento dell’emicrania, così come alcune misure possono essere state alterate dalle aspettative positive del gruppo controllo riguardo un trattamento fisioterapico personalizzato alle fine dello studio.
CONCLUSIONI
Cammino, cyclette e cross training non riduco il numero di episodi di emicrania ma se eseguiti in modo regolare riducono il peso dell’emicrania durante lo svolgimento delle attività della giornata e aumenta la capacità di eseguire attività fisica in generale che permette a sua volta una diminuzione della cefalea muscolotensiva e del mal di collo.
Anche se la frequenza degli episodi di emicrania, la durata degli stessi e l’intensità del dolore sono diminuite in modo statisticamente significativo nel gruppo esercizio non sono state trovate differenze significative fra i due gruppi nella riduzione del numero di episodi di emicrania.
Per quello che riguarda la severità degli episodi di cefalea muscolotensiva e cervicalgia non sono state trovate differenze fra i due gruppi.
Lo studio sottolinea l’importanza dell’utilizzo dell’esercizio aerobico nella riduzione dell’intensità dell’emicrania nelle attività giornaliere.
TAKE HOME MESSAGE
- L’intensità dell’emicrania può essere ridotta dall’esercizio aerobico.
- L’esercizio aerobico può migliorare la capacità di eseguire altre attività fisiche in generale.
- L’esercizio aerobico è sicuro per le persone con emicrania e coesistente cefalea muscolotensiva e cervicalgia.
A cura di Michele Crestini
Fisioterapista
Collaboratore HealtHub
