Il mal di schiena cronico (LBP) non può che essere una priorità per il nostro sistema sanitario: quasi tutti almeno una volta nella vita sperimentano questo tipo di problema!
La prevalenza del LBP cronico è del 23% e circa l’84% della popolazione lo sperimenterà sulla sua pelle nell’arco della vita.
Il “fardello” del mal di schiena cronico è enorme sia pe gli individui che per la società.
Il decorso del LBP è molto variabile e poco prevedibile, meno del 15% di tutti i mal di schiena sono conseguenza di una patologia conclamata: IL MAL DI SCHIENA CRONICO E’ DI ORIGINE MULTIFATTORIALE!
I fattori psicologici sono importanti perché determinano come l’individuo percepisce, interpreta e fa fronte al suo dolore.
LA PAURA è il più influente dei fattori psicologici nel perpetuarsi del LBP cronico: è un’emozione che emerge in presenza di uno stimolo percepito come una minaccia.
-QUALI SONO I TIPI DI PAURA CHE TROVIAMO NEL PAZIENTE CON MAL DI SCHIENA CRONICO?
- PAURA DI PROVARE DOLORE
- PAURA-EVITAMNTO: credenze per le quali si evitano attività o lavori che si pensa potrebbero peggiorare il dolore o la condizione clinica.
- PAURA DI CADERE
- PAURA DI MUOVERSI: paura di fare certi movimenti o certi tipi di attività fisica per paura di re-infortunarsi o di peggiorare la propria condizione.
- KINESIOPHOBIA: rappresenta l’esasperazione della paura di muoversi, un’intensa e irrazionale paura ad eseguire dei movimenti che si pensa espongano maggiormente al rischio di perpetuare o far ripresentare il mal di schiena.
Queste credenze peggiorano il DOLORE, LA DISABILITA’, L’ANSIA E I PENSIERI CATASTROFICI.
La paura nel dolore cronico modera l’efficacia di interventi terapeutici come l’educazione al dolore, terapie cognitivo comportamentali e gli interventi multidisciplinari così come lo fanno l’intensità del dolore, la disabilità e la catastrofizzazione.
Sono stati proposti sia interventi chirurgici che conservativi per ridurre la paura nei pazienti con mal di schiena cronico, MA ancora non si ha consenso su quale intervento sia più efficacie, una REVISIONE SITEMATICA potrebbe trarre conclusioni più forti rispetto a quelle che si possono trarre dai singoli studi.
SCOPO DELLO STUDIO
Lo scopo di questo studio è di condurre una REVISIONE SITEMATICA della letteratura per analizzare l’efficacia di interventi conservativi o chirurgici nel ridurre la paura nei pazienti con LBP cronico, basandosi sull’analisi di Trial Clinici Randomizzati (RCT’s) per i quali la paura fosse un outcome primario o secondario.
COME E’ STATO CONDOTTO LO STUDIO?
Questa revisione sistematica è stata condotta seguendo il manuale di Cochrane per le revisioni sistematiche.
La domanda per condurre la ricerca è stata la seguente: “In che modo sono effettivamente differenti il trattamento conservativo e il trattamento chirurgico nella riduzione della PAURA nei pazienti con mal di schiena cronico?”
Due revisori indipendenti hanno ricercato su vari database gli RCT’s fino a Maggio 2019; per la ricerca è stata sviluppata una strategia con termini chiave utilizzati da Medical Subject Headings (MeSH).Per approfondire i metodi della ricerca si consiglia la lettura del Full Text dell’articolo. CRITERI DI INCLUSIONE1. Studi che che includono adulti con mal di schiena cronico (da più di 3 mesi).2. Studi che comparano un intervento sperimentale a un gruppo di controllo.3. Studi il quale scopo era ridurre la paura come outcome primario o secondario.4. Studi che riportano i cambiamenti nei vari parametri legati alla paura misurati con scale di valutazione/ autovalutazione validate.5. Studi che riportano differenze fra i gruppi in almeno una valutazione statistica.
CRITERI DI ESCLUSIONE1. Studi che includono anche persone con mal di schiena da meno di 3 mesi o con altre condizioni di dolore cronico.2. Studi che includono vari tipi di mal di schiena (acuto, subacuto, cronico) senza analizzare i dati separatamente.3. Studi che includano soggetti con mal di schiena cronico attribuibile ad altre patologie conclamate.4. Mal di schiena cronico in gravidanza5. Studi-protocollo o studi-pilota o comunque tutti gli studi che non fossero Trial Clinici Randomizzati.6. Studi che valutano la paura solo alla partenza ma non come outcome.
Due revisori indipendenti hanno condotto il procedimento di selezione degli articoli in base ai criteri di inclusione ed esclusione.Due revisori indipendenti hanno condotto l’estrazione dei dati e un terzo revisore ha risolto dei possibili disaccordi.E’ stata fatta anche una valutazione del rischio di “BIAS” (errori di valutazione) seguendo le raccomandazioni di Cochrane in merito.
SINTESI e ANALISI dei DATIDue revisori indipendenti hanno valutato la forza e la qualità delle evindenze per ogni outcome riferito alla paura; la valutazione è stata fatta seguendo i criteri “GRADE” (Grading of Raccomandations Assessment, Development, and Evaluation criteria).
In questa classificazione le evidenze vengono suddivise in ALTE, MODERATE, BASSE, MOLTO BASSE in base a quanto possiamo essere fiduciosi che la stima dell’effetto sia vicina all’effetto reale. In questa revisione il livello di base di evidenza è alto in quanto gli studi sono tutti RCT’s, sono stati tolti 1 o 2 punti in base alle considerazioni su il rischio di BIAS valutato in precedenza. Gli studi sono stati analizzati per eterogeneità i base all’analisi statistica effettuata, alle differenze fra gli interventi, alle differenze di misurazione degli outcome e alle differenze dei partecipanti.Data l’alta eterogeneità degli studi è stata fatta una sintesi narrativa per separare gli interventi conservativi da quelli chirurgici e le differenze riportate fra i gruppi sono state descritte nei termini che hanno utilizzato nello studio originale. All’interno del TRATTAMENTO CONSERVARTIVO è opportuno definire cosa si intende per:INTERVENTO PSICOLOGICO: qualsiasi terapia specificatamente disegnata per alterare le emozioni o il modo di pensare riguardo al proprio dolore cronico. INTERVENTO MULTIDISCIPLINARE: interventi che combinano due o più discipline della salute, per esempio intervento psicologico + esercizio terapeutico.
COSA E’ EMERSO DA QUESTO STUDIO? Alla fine delle ricerche sui database gli autori hanno individuato 61 RCT’s che soddisfacevano i criteri di inclusione ed esclusione. CARATTERISTICHE DEGLI STUDI INCLUSI:Questa revisione include 7201 persone con LBP di cui il 58% donne, il range dell’età dei partecipanti va dai 35 ai 72 anni. LA PAURA è quasi sempre considerato un outcome secondario, sono stati usati molti termini che fanno riferimento alla paura ma solo tre tipi di paura sono stati “misurati” in questi studi:1- Kinesiophobia, The Tampa Scale of Kinesiophobia2- Paura di cadere,Falls efficacy Scale-International3- Paura-evitamento, Fear Avoidance Beliefs Questionnaire I RISULTATI di questo studio mostrano che:· l’intervento multidisciplinare così come l’esercizio terapeutico da solo riducono la Kinesiophobia , (evidenza di grado moderato (GRADE criteria)).· l’intervento psicologico riduce la kinesiophobia (evidenza di grado basso).·
Non ci sono state differenze in termini di Kinesiophobia fra i gruppi che hanno avuto come trattamento terapia manuale, elettroterapia kinesiotaping, terapia cranio-sacrale (evidenza di grado basso).· La terapia manuale insieme all’elettroterapia riducono la paura-evitamento (evidenza di grado moderato).· Le evidenze invece sono molto basse sul fatto che il trattamento chirurgico, gli interventi multidisciplinari, gli interventi psicologici possano ridurre la il livello di paura-evitamento.· Un programma di esercizi riduce i livelli di paura-evitamento (evidenza di grado basso).· Per la paura di cadere l’unico intervento che ha dimostrato risultati è il trattamento multidisciplinare (evidenza di grado basso).
Questa revisione sistematica presenta molti punti di forza: la metodologia utilizzata è stata scrupolosa e si è servita degli strumenti più all’avanguardia per estrapolare ed analizzare i dati, tuttavia l’eterogeneità del campione, l’eterogeneità degli outcome utilizzati nei vari RCT’s e il fatto che la paura sia spesso stato un outcome secondario rappresentano alcuni dei punti deboli di questo studio.
LA PAURA è una barriera che porta le persone con LBP a ridurre la loro attività fisica, LA PAURA modera l’efficacia degli interventi sul dolore e la disabilità.Per questo chi si occupa di salute, come i fisioterapisti, dovrebbero prendere atto di questo e formarsi per poter includere trattamenti finalizzati a ridurre la paura nella loro pratica clinica.Una formazione specifica, magari con psicologi esperti del settore, porterebbe il fisioterapista ad avere strumenti migliori per poter includere il trattamento specifico sulla paura nelle sedute riabilitative.
A cura di Giuditta Mini
Fisioterapista
Collaboratore HealtHub
