PREMESSA
Il mal di schiena cronico (CLBP) è una problematica disabilitante e dagli alti costi gestito con una serie di interventi che includono esercizio terapeutico, educazione e manipolazioni vertebrali che consistono in movimenti passivi ad alta velocità e piccola ampiezza (HVLA) effettuati dal fisioterapista.
I benefici delle manipolazioni spinali includono riduzione del dolore e della disabilità e per questo motivo il loro utilizzo inserito all’interno di un approccio terapeutico multimodale per la gestione del CLBP è raccomandato in una linea guida su 3.
In letteratura l’utilizzo di manipolazioni dirette o generiche (manipolazioni effettuate in segmenti vertebrali distanti da quelli dolenti) è già stato affrontato e si è visto che manipolazioni generiche al rachide toracico possono portare benefici anche in problematiche di mal di collo e mal di schiena.
Esiste uno studio che valuta gli effetti di manipolazioni toraciche e lombari in pz con CLBP ma questo studio non rileva differenze fra le due manipolazioni ed analizza gli effetti di una sola seduta di trattamento e solo nel breve termine.
C’è quindi necessità di capire se questi effetti rimangano nel lungo termine e se effettuare più sedute di manipolazione porti a risultati diversi.
QUAL È LO SCOPO DELLO STUDIO?
Il quesito di questo studio è il seguente:
qual è l’effetto medio di un trattamento in cui si eseguono sessioni di manipolazione diretta al segmento più dolente rispetto ad una manipolazione generica in persone con CLBP?
COME è STATO CONDOTTO LO STUDIO
Lo studio è un trial clinico randomizzato controllato con allocation concealed, analisi intention-to-treat e cecità dei valutatori. I pz sono stati reclutati in una clinica fisioterapica pubblica in brasile e quelli che hanno superato i criteri di eleggibilità sono stati valutati dal valutatore dell’outcome e poi dal fisioterapista prima della randomizzazione che è avvenuta con un software utilizzato da un ricercatore. I risultati della randomizzazione sono stati messi in busta opaca e consegnati ai partecipanti.
Il gruppo sperimentale ha ricevuto manipolazioni per 4 settimana nel segmento dolente indicato dal fisioterapista mentre il gruppo controllo ha ricevuto manipolazioni per 4 settimane nella regione toracica, dopo di che i pz sono stati rivalutati da un fisioterapista che non era a conoscenza del gruppo di appartenenza del pz valutato.
I fisioterapisti che effettuano la manipolazione erano a conoscenza del gruppo di appartenenza del pz mentre i pz non sono stati informati del tipo di trattamento effettuato ma questo non può comunque essere considerata cecità rispetto al trattamento.
I criteri di inclusione oltre all’avere CLBP sono stati avere un’età fra 18 e 80 anni e un dolore maggiore di 3 alla 11-punti numeric pain rating scale (NPRS).
I criteri di esclusione sono stati gravidanza, stenosi del canale vertebrale, fratture vertebrali, cancro, osteoporosi in stato avanzato e ogni tipo di problematica emorragica.
LE MANIPOLAZIONI
Le manipolazioni e la valutazione iniziale sono state effettuate da un fisioterapista che ha effettuato un allenamento intensivo in manipolazioni spinali ed ha un certificato come osteopata.
Durante la valutazione per identificare il segmento dolente sono state effettuate pressioni postero anteriori sul processo spinoso con il pisiforme della mano e pressioni laterali sul processo trasverso con i due pollici sovrapposti sul paziente in posizione prona con una pressione perpendicolare di 4 kg chiedendo il segmento più dolente in caso di dolore in più segmenti.
Alla fine della valutazione è stata aperta la busta che riporta l’allocazione del paziente e sono state effettuate manipolazione dirette nel segmento più dolente nel gruppo intervento e generiche nella regione toracica nel gruppo controllo.
Le manipolazioni sono state effettuate con una frequenza di 3 sessioni a settimana per le prime 2 settimane e 2 sessioni nelle altre 2 settimane per un totale di 4 settimane di trattamento.
LA MISURAZIONE DEGLI OUTCOMES
I pz sono stati rivalutati alla quarta settimana subito dopo il trattamento e alla settimana 12 e 26.
L’outcome primario è l’intensità di dolore misurato con la 11-punti numeric pain rating scale (NPRS) alla fine del trattamento cioè 4 settimane dopo la valutazione iniziale.
L’outcome secondario è l’intensità di dolore misurata con la NPRS alla settimana 12 e 26.
La disabilità è stata valutata come outcome secondario alle settimane 4, 12 e 26 con la Roland-Morris Disability Questionnaire.
Il cambiamento globale percepito rispetto all’inizio è stato misurato a 4,12 e 26 settimane con la Global Perceived Effect Scale mentre la soglia dolorosa alla pressione è stata misurata a 4 settimane.
Il simple size è stato calcolato essere di 148 pz e i test statistici utilizzati sono considerati avere la capacità di rilevare una differenza di 1 punto per l’intensità di dolore (deviazione standard 1,84) e 4 punti per la disabilità (deviazione standard 4,9). L’intervallo di confidenza per valutare l’effetto del trattamento è del 95%.
RISULTATI
I pazienti reclutati soprattutto donne (78%) con un’età media di 44 anni e durata del dolore media di 6 mesi e livelli moderati di dolore e disabilità.
Dei 148 pz che hanno effettuato la valutazione iniziale (74 per gruppo) ne sono rimasti 143 che hanno effettuato le valutazioni dopo il trattamento a 4,12 e 26 settimane. Ci sono stati quindi 3 pz del gruppo intervento e 2 nel gruppo controllo che non hanno eseguito la valutazione finale.
L’aderenza al trattamento nei due gruppi è stata alta con una media di 8,7 e 8,8 sedute rispetto alle 10 previste.
Dalle valutazioni è emerso che entrambi i gruppi hanno ottenuto una diminuzione del dolore clinicamente rilevante ma non ci sono differenze clinicamente rilevanti in termini di dolore fra i due gruppi, stessa cosa è emersa per gli outcomes secondari.
Nel gruppo controllo 4 pz hanno avuto un iniziale aumento dei sintomi poi rientrato e questo effetto non è stato registrato in nessuno dei pz a cui sono state effettuate manipolazioni dirette.
COSA EMERGE DALLO STUDIO, LIMITI E PREGI
Dallo studio è emerso che sia una manipolazione vertebrale diretta sul segmento dolente che una manipolazione generica toracica in pz con CLBP sono utili in modo simile nel ridurre l’intensità del dolore, disabilità ed effetto globale percepito anche se bisogna tenere conto che il miglioramento potrebbe essere dovuto anche a fattori contestuali presenti all’interno del trattamento.
La forza dello studio sta nell’aver utilizzato un numero di sedute più simile alla pratica clinica rispetto a studi precedenti che indagavano solo gli effetti nel breve termine e solo dopo una manipolazione. Inoltre gli autori hanno cercato di limitare al minimo la possibile presenza di bias nella realizzazione dello studio, anche se rimane l’impossibilità di rendere in cieco il fisioterapista ed in parte anche il pz.
Questo studio ribadisce il concetto di interdipendenza regionale in caso di mal di schiena cronico e permette di utilizzare una tecnica diretta o generica tenendo conto delle preferenze del pz e delle competenze pratiche del fisioterapista e avvalora ancora una volta la teoria che vede la modulazione dei meccanismi dolorosi come uno dei principali effetti della manipolazione vertebrale.
TAKE HOME MESSAGE
In letteratura è risaputo che le manipolazioni vertebrali aiutano la diminuzione del dolore e migliorano la disabilità. Questo studio aggiunge che in persone con mal di schiena cronico:
- Le manipolazioni dirette sul segmento dolente e quelle generiche, cioè effettuate su un segmento lontano da quello dolente, hanno un effetto simile per quel che riguarda il miglioramento di intensità di dolore, disabilità ed effetto globale percepito.
- Essendo gli effetti delle due manipolazioni simili, la scelta della tecnica da utilizzare può essere effettuata tenendo conto delle preferenze del paziente e della familiarità del fisioterapista nell’effettuare una manipolazione toracica o lombare.
A cura di Michele Crestini
Fisioterapista
Collaboratore HealtHub
