Come sappiamo il Mal di schiena cronico (LBP) è un problema molto comune nella popolazione, è una delle maggiori cause di disabilità.
La prognosi è meno favorevole se il dolore alla schiena è associato a dolore all’arto inferiore, ciò è associato anche a maggiore disabilità.
Quando è che si parla di radicolopatia?
Quando il dolore alla gamba è originato da una compromissione neurale, i criteri diagnostici includono deficit sensitivi o motori riferiti ad una specifica radice nervosa. Il dolore associato alla radicolopatia può essere dovuto ad un danno alle strutture che compromette la radice nervosa ma può essere anche di natura neuropatica.
Quali sono le raccomandazioni scientifiche per la gestione della radicolopatia?
Il trattamento conservativo è il trattamento di prima scelta secondo le linee guida del National Institute for Health and Care Excellence (2016) ed include: esercizi, terapia manuale, terapia psicologica e farmaci.
Altre raccomandazioni sono l’utilizzo dell’elettroterapia (TENS), trazioni, taping ed esercizi, ma le evidenze non supportano in modo chiaro nessun metodo in particolare.
Una recente revisione sistematica ha evidenziato un’evidenza bassa/moderata per la quale la terapia manuale sarebbe da preferire per la gestione della radicolopatia.
In cosa consiste la mobilizzazione spinale con il movimento della gamba?
Useremo per praticità la sigla: SMWLM (spinal mobilization with leg movment).
E’ una tecnica di terapia manuale ideata da Mulligan per la gestione del mal di schiena con dolore all’arto inferiore: consiste nel mantenere una pressione sul processo spinoso della vertebra in questione mentre il paziente effettua dei movimenti con la gamba nella direzione del movimento di neurodinamica interessato.
Non ci sono studi che hanno investigato l’efficacia di questa tecnica sulla radicolopatia lombare, altri studi hanno riportato risultati incoraggianti sull’utilizzo di altre tecniche Mulligan per il dolore alla gamba.
Una recente revisione sistematica ha rilevato che le mobilizzazioni con tecniche Mulligan hanno poca efficacia nel mal di schiena in generale.
SCOPO DELLO STUDIO
La proposta di questo studio è di esaminare il beneficio aggiuntivo della SMWLM in aggiunta ad un intervento tradizionale in pazienti con radicolopatia lombare da più di 6 mesi.
COME E’ STATO CONDOTTO LO STUDIO? Questo è un trial clinico randomizzato in doppio cieco che segue le raccomandazioni di “Consolidated Standards of Reporting Trials”.I partecipanti sono stati reclutati dal Smt. Kashibai Navale Medical College and General Hospital da Novembre 2015 a Novembre 2017 e valutati per individuare la presenza di radicolopatia lombare con dolore alla gamba da più di 6 settimane. CRITERI DI INCLUSIONE1. Dolore irradiato all’arto inferiore che arrivi sotto il ginocchio associato a mal di schiena nella zona lombare, con ipoestesia o debolezza o iporiflessia che indichino la compromissione della radice nervosa L4-L5 o L5-S1.2. Riproducibilità dei sintomi con il test SLR (straight leg raise) .3. Punti di tensione/dolore alla palpazione del territorio del n. sciatico o del n. tibiale o del n. peroneo.4. Incremento del range al test SLR dopo una singola applicazione di SMWLM.
CRITERI DI ESCLUSIONE1. Età non compresa nella fascia 18-60 anni.2. Anormalità alla funzione intestinale o vescicale.3. Problemi vascolari agli arti inferiori.4. Trattamenti fisioterapici o chirurgici per il dolore alla gamba o alla schiena negli ultimi 6 mesi.5. Controindicazioni alla terapia manuale.
I partecipanti hanno sottoscritto un consenso informato al trattamento, sono stati informati sul protocollo dello studio ed è stato chiesto loro di non rivelare a che gruppo appartenessero.Ogni incremento di dolore alla gamba o periferizzazione dei sintomi è stato riportato come un evento avverso.Tutte le valutazioni sono state fatte da un fisioterapista in cieco rispetto al gruppo che stava valutando. MISURE DI OUTCOMEOutcomes primari:1. Intensità del dolore alla gamba (VAS).2. Oswestry Disability Index (ODI) , misura la disabilità data dal mal di schiena.
Outcomes secondari:3. LBP nelle ultime 24h (VAS).4. Global rating of change (GROC), valuta il cambiamento dello stato di salute percepito dall’inizio del trattamento al punto di rivalutazione.5. ROM al test SLR passivo.6. ROM di flessione lombare.7. Area di dolore individuata sulla Body Chart. PROCEDURA: cosa ha previsto l’intervento per i due gruppi?I trattamenti sono stati somministrati da un fisioterapista con almeno 8 anni di esperienza post-laurea.Ogni partecipante ha potuto svolgere 6 sessioni da 50 minuti distribuite in due settimane. La sessione prevedeva: esercizi di neurodinamica attivi, esercizi di mobilità, TENS. In aggiunta a questo i partecipanti del gruppo sperimentale hanno ricevuto SMWLM per circa 5 minuti.Tutti i partecipanti sono stati incoraggiati a continuare il trattamento con degli esercizi da eseguire a casa.Tutti i partecipanti sono inoltre stati incoraggiati a non sottoporsi ad altri trattamenti durante questo periodo. SMWLM: come è stata utilizzata questa tecnica?Il paziente è stato fatto posizionare disteso sul fianco dell’arto non colpito e gli è stato chiesto di muovere la gamba sopra nel range di movimento del test SLR senza arrivare al dolore. Allo stesso tempo il fisioterapista applicava una pressione sulla spinosa della vertebra superiore della radice compromessa (es. L4-L5 applico la pressione su L4).
I partecipanti sono stati istruiti a portare la gamba fino al punto di inizio del dolore, tornare leggermente indietro e mantenere la posizione per 3 secondi prima di tornare alla posizione di partenza.La tecnica è stata applicata la prima volta solo per una serie da 3 ripetizioni, dalla seconda seduta 2-3 serie da 6-8 ripetizioni con intervallo di 30” fra le serie. Quali sono stati i RISULTATI di questo studio??I partecipanti reclutati sono stati 60, randomizzati in due gruppi da 30. Non sono stati registrati eventi avversi, tutti i partecipanti hanno completato le 6 sedute di trattamento entro 2 settimane, nessuno ha rinunciato. Tutti i partecipanti sono stati valutati: prima dell’inizio dei trattamenti, alla fine dei 6 trattamenti, dopo 3 mesi, dopo 6 mesi. Ci sono state differenze significative fra il gruppo SMWLM e il gruppo di controllo rispetto ai due outcomes primari: · Il dolore alla gamba si è ridotto significativamente nel gruppo SMWLM, con differenze medie rispetto al gruppo di controllo di punteggio VAS significative a tutte le valutazioni.· Il punteggio alla scala ODI si è ridotto significativamente di più nel gruppo SMWLM in tutte le valutazioni. · All’interno del gruppo sperimentale i miglioramenti rispetto alla prima valutazione sono incrementati ad ogni valutazione successiva sia per il dolore alla gamba sia per la scala ODI sulla disabilità.Per quanto riguarda gli outcomes secondari:· Nel gruppo SMWLM l’intensità del LBP (VAS) si è significativamente ridotto post intervento e in tutte le valutazioni successive.· Nel gruppo SMWLM il ROM al test SLR ha mostrato un incremento significativo di ROM alla valutazione post intervento e a 3 mesi, mentre ha 6 mesi non è stata rilevata una differenza significativa dalla precedente valutazione.· Il GROC è migliorato significativamente di più nel gruppo di intervento rispetto al gruppo di controllo, mostrando una differenza media di punteggio statisticamente significativa a tutte le valutazioni.Tra i due gruppi ci sono stati miglioramenti significativi a favore del gruppo sperimentale in tutti gli outcomes a tutte le valutazioni! Per quanto riguarda la centralizzazione del dolore emersa dal disegno sulla Body Chart nella prima valutazione post intervento: l’85% dei pazienti del gruppo SMWLM ha mostrato una centralizzazione del dolore rispetto ad un 48% nel gruppo di controllo.A 6 mesi il 100% dei pazienti del gruppo sperimentale ha riportato una centralizzazione del dolore rispetto alla prima valutazione, nel gruppo di controllo invece l’85%.
Quali considerazioni si possono fare?Questo è il rimo trial clinico randomizzato che valuta l’efficacia della tecnica SMWLM nella gestione del paziente con radicolopatia lombare.Ci sono stati miglioramenti significativi per entrambi i gruppi in tutti gli outcomes ma il gruppo sperimentale ha mostrato un miglioramento significativamente maggiore immediatamente dopo le due settimane di trattamento che è stato mantenuto fino al sesto mese. E’ stato suggerito da precedenti studi che la mobilizzazione del tessuto neurale induca ipoalgesia attraverso l’attivazione del sistema inibitorio discendente, riducendo l’edema intra-neurale e promuovendo il recupero del nervo; tutto ciò porta il tessuto neurale a migliorare la propria capacità di sopportare le tensioni a cui va incontro durante le attività della vita quotidiana.Il beneficio della SMWLM forse è da attribuirsi anche alla pressione manuale applicata sulla vertebra lombare durante il movimento. Sembra essere possibile che questa pressione faciliti un cambiamento di volume a livello del forame intervetrebrale con conseguente decompressione della radice nervosa. Limiti dello studio:· Non è stata monitorata l’aderenza dei partecipanti al programma di esercizi domiciliari.· Il gruppo sperimentale ha ricevuto un trattamento più lungo, anche se solo di 5 minuti.· Tutti gli interventi sono stati effettuati dallo stesso fisioterapista, il che può anche essere stato positivo poiché non ci sono stati cambiamenti operatore-dipendente fra i due gruppi.· Sono stati arruolati soltanto i pazienti che hanno risposto in maniera positiva alla prima SMWLM, 60 su 71. Futuri studi potranno chiarire meglio il meccanismo di azione di questa tecnica manuale ideata da Mulligan. Sarebbe interessante anche effettuare uno studio che compari l’efficacia della SMWLM con l’intervento chirurgico precoce nel breve e nel lungo periodo. Conclusione:Nel trattamento dei pazienti con radicolopatia lombare sub-acuta, l’aggiunta di SMWLM ad un programma di esercizi e TENS apporta significativi benefici nel dolore alla gamba e alla schiena, riduce la disabilità, migliora l’SLR ROM e la soddisfazione dei pazienti nel breve e nel lungo periodo.
A cura di Giuditta Mini
Fisioterapista
Collaboratore HealtHub
