L’intervento di ricostruzione del legamento crociato anteriore riduce l’insorgenza di artrosi?

La rottura del legamento crociato anteriore (LCA) è un infortunio comune in molti sport: è un infortunio “devastante” per l’atleta poiché comporta un lungo periodo di “stop” dall’attività, dolore e gonfiore al ginocchio, atrofia muscolare, instabilità funzionale e predisposizione allo sviluppo di artrosi in futuro. Spesso l’artrosi viene vista come un’inevitabile conseguenza di questo infortunio.

Ad oggi il trattamento “standard” dopo la rottura del LCA è la ricostruzione chirurgica, spesso però nonostante la stabilità del ginocchio venga ripristinata gli atleti non riescono a tornare al livello sportivo pre-infortunio.
La soluzione chirurgica viene proposta nell’ottica di proteggere i menischi e la cartilagine articolare e così anche l’insorgenza prematura di artrosi.
Però questa teoria rimane controversa: ci sono molti studi dai quali emerge che non ci sono differenze nella prevalenza di artrosi in soggetti operati o non operati dopo rottura del LCA, altri studi invece hanno ottenuto come risultato un effetto protettivo dell’intervento chirurgico per prevenire l’insorgenza di artrosi.

Visto che questo infortunio è molto comune e che è strettamente correlato all’insorgenza di artrosi ultimamente sono state fatte tante revisioni sistematiche sull’argomento per capire qual è il modo migliore di gestire il recupero.

La proposta di questo studio è quella di fare una revisione sistematica delle evidenze emerse dalle varie revisioni sistematiche sull’argomento che tratta la correlazione fra rottura del LCA e artrosi al ginocchio per:
-Analizzare il rischio di sviluppare artrosi dopo rottura del LCA.
-Analizzare il rischio di sviluppare artrosi dopo la ricostruzione chirurgica del LCA.
-Trovare la prevalenza dell’artrosi al ginocchio dopo la rottura del LCA e dopo l’intervento.
-Comparare la prevalenza di artrosi dopo il trattamento chirurgico e dopo il trattamento conservativo.

METODI

La ricerca sistematica è stata eseguita a Luglio 2019 e riaggiornata a febbraio 2020 usando 6 databases.

Sono state individuate delle parole chiave che sono state connesse fra loro attraverso gli operatori booleiani, sono state effettuate le ricerche sia con le parole chiavi che con “parole sostitutive”.

Una volta trovati gli studi che soddisfacevano i criteri di inclusione sono stati cercati tutti gli articoli citati in essi per essere sicuri di non perdere nessuno studio rilevante.

Human leg Osteoarthritis inflammation Of bone joints

CRITERI DI INCLUSIONE

  1. Revisione sistematica o metanalisi che valuti:
    a) il rischio di sviluppare artrosi dopo la rottura del crociato oppure
  2. b) la prevalenza di artrosi al ginocchio dopo rottura del crociato, oppure dopo ricostruzione del crociato, oppure la comparazione fra la prevalenza di artrosi dopo trattamento chirurgico o conservativo post rottura del crociato.
  3. Articoli scritti in inglese

 

 CRITERI DI ESCLUSIONE

  1. Revisioni narrative o nelle quali non è stato usato un algoritmo per la ricerca, oppure che non hanno descritto in maniera chiara come sono stati selezionati gli studi per la revisione
  2. Revisioni che non avevano la valutazione dell’artrosi come misura di outcome
  3. Altri tipi di studi che non siano revisioni sistematiche

 

ESTRAZIONE E ANALISI DATI

Da ogni studio incluso sono stati estrapolati i seguenti dati:

autori, anno di pubblicazione, scopo dello studio, intervalli di tempo fra i vari follow up, metodo di valutazione dell’artrosi, i dati sulla prevalenza o sul rischio di sviluppare artrosi, altri risultati della metanalisi.

Ogni studio incluso è stato valutato attraverso il metodo AMSTAR (Assessment of Multiple Systematic Reviews).

Il CCA (Corrected covered area) è stata utilizzata come misura di sovrapposizione dei risultati degli studi primari presenti nella metanalisi.

Per la determinazione del rischio di sviluppo di artrosi, i risultati delle singole meta-analisi sono stati comparati utilizzando l’odds ratio (rapporto di probabilità) con 95% intervalli di confidenza.
Per le revisioni che hanno riportato rapporti di rischio o rischio relativo nell’analisi statistica, i dati sono stati convertiti in un odds ratio basandosi sui dati primari inclusi nello studio.

Per la determinazione della prevalenza di osteoartrosi, è stato utilizzato un modello di meta-analisi riassuntiva per dati proporzionali con intervalli di confidenza al 95%.

Se un revisore ha ritenuto i dati del singolo studio troppo eterogenei per essere confrontati con gli altri, esso non è stato incluso nella meta-analisi di sintesi ed è stata invece fatta l’analisi descrittiva.

Per il confronto di prevalenza di OA tra trattamento chirurgico e non chirurgico dopo lesione al crociato anteriore, le statistiche riassuntive riportate nei singoli studi sono stati confrontati utilizzando un modello di meta-analisi riassuntiva per le probabilità , con intervalli di confidenza al 95%.

Ancora una volta, tutti i dati sono stati convertiti in odds ratio, anche se era stata utilizzata una statistica riassuntiva diversa nella revisione originale.

Se uno studio ha riportato più follow up temporali post-infortunio o post chirurga per lo sviluppo o prevalenza di artrosi, è stato tenuto in considerazione l’ultimo follow-up.

 

 

RISULTATI

Sono stati inclusi 13 studi per l’analisi qualitativa e 10 studi per l’analisi quantitativa (la metanalisi).

RISCHIO DI SVILUPPARE ARTROSI AL GINOCCHIO:

Dopo la rottura del LCA:

Tre revisioni sistematiche hanno analizzato questo aspetto, due con follow up a 10 anni e una a 2 anni, nonostante le differenze metodologiche i risultati sono stati simili e quando combinati mostrano un aumento di quasi 7 volte delle probabilità di sviluppare artrosi dopo lesione del LCA.

Questo include tutte le lesioni del LCA con o senza lesioni meniscali, trattate in modo conservativo o con chirurgia ricostruttiva.

Dopo il trattamento chirurgico:

Due revisioni sistematiche sono state combinate e hanno dato come risultato un aumento del rischio di sviluppare artrosi (anche lieve) post intervento di ricostruzione LCA di 8 volte rispetto all’arto non operato.

PREVALENZA DI ARTROSI AL GINOCCHIO:

Dopo la rottura del LCA:

Due revisioni sistematiche hanno trattato questo argomento ma i dati erano troppo eterogenei per poter procedere con una metanalisi, è stata fatta una sintesi dei dati  dalla quale è emerso che: la prevalenza di artrosi ad un follow up di 10 anni per lesioni isolate di LCA è il 13%, per lesioni combinate di LCA e menisco oscilla fra il 21% e il 48%.
Una recente metanalisi ha studiato nello specifico la prevalenza di artrosi femoro-rotulea dopo rottura del LCA ad un follow up di 10 anni che è risultata del 32.8%.

Dopo intervento di ricostruzione del LCA:

Tre delle 13 revisioni sistematiche hanno riportato dati di sintesi sulla prevalenza di OA del ginocchio dopo intervento di ricostruzione del LCA per un totale di 6692 ginocchia. Tutti hanno utilizzato il grado II della scala KL come il cut-off per la definizione di OA. Pur riconoscendo le differenze metodologiche e  nelle modalità chirurgiche , la prevalenza combinata di OA del ginocchio è risultata di 36,35% (95% CI 19,7-53,01) dopo la ricostruzione del LCA.

Comparazione della prevalenza di OA tra intervento chirurgico e trattamento conservativo dopo lesione del LCA:

Cinque delle 13 revisioni sistematiche hanno confrontato la prevalenza di OA tra i pazienti trattati con ricostruzione chirurgica (totale numero di ginocchia 3871) contro chi ha optato per una gestione conservativa (numero totale di ginocchia 1491).

Quando i dati delle revisioni sono stati confrontati, i risultati sono coerenti con 4 delle 5 revisioni che mostrano un aumento statisticamente significativo della prevalenza di OA del ginocchio nei gruppi trattati chirurgicamente ad un follow-up minimo di 10 anni con un odds ratio complessivo di 1,40 (95% CI 1,17-1,68)).
Le probabilità aumentano a 1,65 (1,28-2,14) quando sono stati confrontati solo i 3 studi che hanno messo in correlazione diretta i pazienti operati e non operati, gli altri hanno aggregato singoli studi di coorte.

Il punteggio CCA con tutti e 5 gli studi era del 29%.

Upset frustrated young woman in sportswear feeling discomfort, tension and pain in her knee during yoga class because doing exercises incorrectly. Sports injury, trauma and fitness concept

DISCUSSIONE

E’ importante capire la correlazione fra lesione al legamento crociato anteriore e artrosi, per poter dare informazioni e raccomandazioni chiare ai pazienti e proteggere la salute delle ginocchia nel lungo termine.

Da questa metanalisi emerge che la lesione del LCA aumenta notevolmente il rischio di sviluppare artrosi al ginocchio.

Il trattamento chirurgico non riduce la prevalenza di osteoartrosi rispetto al trattamento conservativo.

I risultati più consistenti si sono avuti sul rischio di sviluppare artrosi che risulta di 7 volte maggiore per chi si è rotto il crociato rispetto a chi non ha subito questo infortunio e di quasi 8 volte dopo la ricostruzione chirurgica. Inoltre la presenza della lesione meniscale aumenta il rischio di sviluppare artrosi.

Da questo studio emerge quindi che l’intervento non ha una funziona protettiva sullo sviluppo di artrosi, questi dati  vanno interpretati con cautela: per esempio sarebbe interessante capire se chi si è operato l’ha fatto perché aveva una forte instabilità o per altre ragioni. Sembra che si operi di più chi ha più instabilità, e questo potrebbe andare a sfavore del trattamento chirurgico nello sviluppo di artrosi.
Un’altra considerazione da fare è che se si opera chi continua a fare sport a livelli più alti, questo potrebbe già di per sé essere un fattore di rischio ulteriore per lo sviluppo di artrosi.

 

CONCLUSIONI

In conclusione, questa revisione sistematica con metanalisi combina i dati delle precedenti revisioni e metanalisi in un’unica fonte per dimostrare che la lesione del LCA è associata ad un aumento di quasi 7 volte del rischio di sviluppo di OA del ginocchio.

Sebbene esista una variazione considerevole, le stime di prevalenza  per l’OA del ginocchio indicano che circa un terzo dei pazienti sono colpiti da artrosi dopo la rottura del LCA.

Non è stato dimostrato che il trattamento chirurgico riduca la prevalenza di OA a lungo termine rispetto a quello non chirurgico perciò sicuramente nella scelta terapeutica ci sono altri elementi da tenere in considerazione fra i quali per primo la preferenza del paziente.

 

 

A cura di Giuditta Mini
Fisioterapista
Collaboratore HealtHub

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