Un nuovo modello clinico per facilitare lo sviluppo dell’abilità di riconoscere pattern durante la valutazione clinica del dolore

Le più comuni condizioni di disordini muscoloscheletrici, come il low back pain, il Whiplash associated disorder, il mal di testa, l’osteoartrosi, le patologie a carico della cuffia dei rotatori, la fibromialgia, rappresentano un fattore significativo di spesa sociale ed economica su scala globale.

Nonostante questo le opzioni di gestione disponibili ed efficaci per tali condizioni risultano scarse, sia che si tratti di pazienti con condizione acuta che cronica. Stabilire un profilo prognostico o diagnostico accurato, che sia personalizzato ed individualizzato per ogni paziente, può rappresentare una sfida sia per clinici principianti che esperti. Rimangono domande su come e quando scegliere gli strumenti giusti, al momento giusto, per il problema giusto, per il paziente giusto.

Lo scopo di questo paper è di introdurre un nuovo quadro di ragionamento clinico che è semplice nella presentazione ma consente l’interpretazione di schemi clinici complessi ed è adattabile a qualsiasi popolazione di pazienti.
Nella pratica clinica una gestione del dolore che sia personalizzata sta prendendo sempre più campo (Woolf, 2004). La natura multifattoriale e altamente personale dell’esperienza dolorosa rende l’interpretazione e la messa in pratica di dati provenienti dalla letteratura scientifica una sfida costante per ogni clinico. Trattare infatti ogni paziente basandosi solo su prove derivanti dalla letteratura scientifica, per esempio da studi come i trial clinici randomizzati (RCT), può rappresentare un rischio per un under- or over-treatment del singolo individuo.

Probabilmente un approccio più logico e realizzabile sarebbe quello di:

1. Attuare una valutazione multidimensionale personalizzata con un approccio clinicamente rigoroso ma fattibile
2. Identificare modelli multi-sistemici nel profilo del paziente che potrebbero guidare l’esperienza del dolore
3. Intervenire in modo mirato sulla base dei risultati di tale valutazione

Al centro di tale approccio vi sono i pilastri della pratica basata sull’evidenza (EBP):

• EVIDENZE SCIENTIFICHE
• CLINICAL EXPERTISE
• VALORI ASPETTATIVE CREDENZE DEL PAZIENTE

(Sackett et al., 1996)

Un indicatore di transizione da clinico principiante a clinico esperto è il crescente “archivio” di referenze interne per il riconoscimento di modelli di presentazione clinica che portano poi allo sviluppo di decisioni terapeutiche (Jones, 1992)
Questa competenza, che può essere descritta come “riconoscimento per modelli” (“pattern recognition”), può essere definita come integrazione delle informazioni da più fonti in modo da arrivare a schemi riconoscibili per poter sviluppare appunto un modello accademico di “pattern recognition”, che aiuti gli studenti ed i clinici principianti ad accelerare la loro transizione a professionisti di livello esperto.
Il tema del dolore in ambito muscoloscheletrico è in continua crescita sotto il profilo della ricerca scientifica, e di conseguenza anche la sua complessità cresce, e questo aumenta la necessità e l’utilità di un ragionamento clinico che sia multidimensionale ma di semplice applicazione al tempo stesso e che sia adattabile a qualsiasi tipologia di paziente.
Per proporre questo modello gli autori hanno utilizzato e combinato tra loro le proprie decennali esperienze nel campo della ricerca, dell’insegnamento e della pratica clinica in ambito di dolore neuromuscoloscheletrico, giungendo alla proposta presentata in questo articolo.

The radar plot and triangulation

Il radar plot (Fig 1) mostra 7 domini che rappresentano 7 diverse esperienze di dolore che il paziente può presentare.
Questo modello non è pensato per essere di natura diagnostica, piuttosto viene presentato come uno strumento complementare da associare alle recenti classificazioni di dolore cronico, come quella approvata dalla ACTTION-APS* (Kent et al., 2017; Fillingim et al., 2014), che ha descritto specifiche diagnosi di dolore clinico, offrendo così una potenzialità maggiore ai fini del processo clinico decisionale rispetto ai modelli contemporanei di dolore (Melzack, 1999; Gifford, 1998).

I 7 distinti, ma ovviamente potenzialmente sovrapponibili, domini della pain experience che possono essere utili per la valutazione clinica e di conseguenza per le decisioni terapeutiche, sono i seguenti:

• • NOCICEPTIVE (PHYSIOLOGICAL) INPUT (Perl, 1996)
    Che qui viene definito come dolore prodotto principalmente attraverso l’input da afferenze nocicettive periferiche a seguito di trasduzione di stimoli meccanici, termici o chimici di livello nocivo che portano alla generazione di un potenziale d’azione dalla periferia al sistema nervoso centrale. In questo caso le raffiche afferenti iniziano attraverso la depolarizzazione degli organi nocicettivi terminali a seguito di uno stress anormale o una lesione a livello dei tessuti periferici. In altri contesti sono stati descritti come comportamenti dolorosi “meccanici” o “infiammatori”

• • PERIPHERAL NEUROPATHY (Hsieh et al., 1995)
    Qui definita in accordo alla definizione della IASP* come dolore causato dalla lesione o malattia del sistema nervoso periferico.

• • CENTRAL NOCIPLASTIC CHANGE (Flor et al., 1997)
    Qui definita come dolore che può essere ricondotto ad un’alterazione (amplificazione o disinibizione) centrale rispetto agli stimoli provenienti dalla periferia. Stimoli che possono essere anche impulsi ectopici, ossia che si generano nel sistema nervoso centrale in assenza di un input dalla periferia. Questo è analogo alla definizione di sensibilizzazione centrale della IASP*. Il termine nociplastico è approvato da Kosek e colleghi (Kosek et al., 2016) in alternativa al termine più ambiguo di “sensibilizzazione”, il che implica che tali meccanismi sono potenzialmente reversibili.

• • EMOTIONAL DYSREGULATION OR PATHOLOGY (Blozik et al., 2009)
    Qui definita come psicopatologia o disregolazione emozionale, condizione descritta nel Diagnostics and Statistical Manual – V (American Psychiatric Association, 2013). Questa potrebbe includere depressione, ansia o altri disturbi dell’umore o della personalità. C’è una lunga storia di associazione tra psicopatologia e dolore (Dimitriadis et al., 2015), e sebbene i meccanismi causali non siano ancora del tutto chiari sembra probabile che il dolore intensifichi una condizione di umore negativo e che una condizione di umore negativo amplifichi l’esperienza dolorosa.

• • MALADAPTIVE COGNITIONS (George and Hirsh, 2009)
    Definita qui come credenze, pensieri o comportamenti imprecisi o irrazionali, circa l’esperienza dolorosa. Similarmente alla emotional dysregulation, c’è una lunga storia di associazione tra esagerato orientamento negativo verso il dolore, come paura, catastrofizzazione, bassa autoefficacia, e dolore stesso (Sullivan et al., 2002; Crombez et al., 1999). Le maladaptive cognitions, per le quali non esistono criteri diagnostici definiti (ovvero non esiste alcuna voce DSM-V per “dolore catastrofico”), possono essere un precursore della emotional dysregulation. L’implicazione pratica ed il motivo della loro separazione all’interno del modello, è che un fisioterapista può essere in grado di affrontare e modificare in maniera corretta cognizioni e/o convinzioni disadattive circa il dolore (Bennell et al., 2016), mentre affrontare la psicopatologia dovrebbe essere un compito a carico di un professionista della salute mentale.

• • SOCIOENVIRONMENTAL CONTEXT (Raichle et al., 2011)
    Definito come l’insieme di tutti i fattori contestuali che influiscono non solo sull’esperienza dolorosa ma anche sull’accesso a cure adeguate. Questo dominio include tutti gli aspetti culturali, sociali ed ambientali che possono andare ad influenzare la sfera dell’esperienza dolorosa.

• • SENSORIMOTOR DYS-INTEGRATION (de Vries et al., 2015)
    Definito come “discordanza sensorimotoria”, ossia discordanza tra il sé percepito e l’effettivo sé stesso. Descritto anche come “problem of interoception” (Di Lernia et al., 2016), condizione in cui c’è una discrepanza tra due o più input sensoriali a livello del sistema nervoso centrale, come per esempio l’input ottico indicante che la testa è in una posizione e l’input propriocettivo cervicale che indica che si trova in una posizione diversa. Ci sono consistenti evidenze che tale “discordanza sensorimotoria” sia presente con maggiore frequenza nelle persone che lamentano una pain experience anche se il nesso causale deve ancora essere completamente chiarito.

E’ probabile che questi punti non siano del tutto esaustivi, tuttavia gli autori ritengono che siano soddisfatti i criteri ACTTION-APS* in modo da essere adeguatamente esaustivi per l’uso clinico (Fillingim et al., 2014).

Questo modello ovviamente dovrà essere applicato dopo che il paziente è stato sottoposto ad uno screening per eventuali red flags o patologie sistemiche che possono essere responsabili della sintomatologia lamentata, e nell’eventuale caso il fisioterapista dovrà eseguire un “referral” ossia un rinvio ad uno specialista medico di competenza.

La Tabella 1 mostra esempi di indicatori clinici attualmente disponibili per stimare l’entità della disfunzione del paziente in ciascuno dei 7 domini.

Su ciascuno dei 7 domini sono presenti intervalli qualitativi di: molto basso, basso, moderato, alto e molto alto.

La rappresentazione schematica della posizione relativa del paziente su ciascuno dei 7 domini dovrebbe facilitare le decisioni di trattamento identificando rapidamente i driver principali dell’esperienza del dolore del paziente, anche se due diversi clinici possono assegnare posizioni differenti nello stesso paziente.

La “triangulation” invece è un concetto attinto dalla scienza di posizione militare o geografica. La Fig. 2 raffigura graficamente questo concetto usando l’esempio di localizzazione di un telefono cellulare: mentre una fonte di informazione può fornire un senso di posizione molto ampio e due fonti restringono la posizione possibile alla regione di sovrapposizione, tre fonti lasciano solo una posizione possibile. Questo concetto di triangolazione richiede quindi l’utilizzo di almeno tre fonti di informazione prima di essere fiduciosi nel localizzare il paziente su ciascun dominio, anche se questo non è in realtà del tutto vero in quanto possono bastare anche meno di 3 informazioni rilevanti per poter inserire il paziente all’interno di uno dei 7 domini in maniera preponderante. Soprattutto quando le informazioni, provenienti da fonti molto differenti (ad es. patient self-report, imaging, test clinici), puntano tutte nella stessa direzione generale, aumenta l’affidabilità della localizzazione del paziente. Questa analogia può essere ulteriormente compresa attraverso rapporti di probabilità positivi (+LR) o negativi (-LR) e attraverso la probabilità pre-test e post-test. Il Box 1 mostra un esempio utilizzando 3 test clinici con validità diagnostica da bassa a moderata (sensibilità e specificità che vanno da 0,66 a 0,80). Per semplicità, l’esempio mostra i dati di risultati tutti positivi o tutti negativi, ma va notato che risultati negativi in un dominio, ad esempio la “central nociplastic”, possono essere considerati positivi in un altro, ad esempio la “nociceptive input”.

Come dimostrato negli esempi clinici in appendice*, la storia soggettiva ed oggettiva del paziente, e quindi l’anamnesi, associata all’esame obiettivo, devono essere considerati una fonte di informazioni per la triangolazione.

Il concetto di “triangulation” quindi può essere applicato per stimare la grandezza del contributo di ciascuno dei domini del “radar plot”.

Possiamo quindi affermare che questo approccio, attraverso un’accurata valutazione di domini modificabili, promuove una pianificazione di strategie di trattamento che possano fluire naturalmente in conseguenza alla valutazione stessa.

In base alla loro esperienza gli autori suggeriscono che tale modello “The radar plot and triangulation” sembra funzionare adeguatamente come approccio semplice, per esempio negli studenti o nei clinici alle prime armi, ma agli occhi di professionisti esperti, possa risultare, come ogni approccio di questo tipo, probabilmente troppo riduttivo.

Ad esempio presuppone chiare distinzioni tra i domini relativi all’esperienza dolorosa che in alcuni casi probabilmente si sovrappongono (ad esempio central nociplastic e sensorimotor dysintegration).

Gli autori concludono affermando che la loro speranza è che questo modello possa facilitare la comunicazione tra discipline professionali e tra operatori e pazienti e che all’avanzare della ricerca anch’esso possa evolversi, trovando magari applicazione anche in campi differenti rispetto a quello del dolore.

 Esempi clinici in appendice*

Appendices. Sample triangulation approach

Case 1: Jan

Jan is a 39 year-old Caucasian female with a history of persistent whiplash-associated disorder arising as a result of a motor vehicle crash 11 months prior. She was the belted driver of a 4-door sedan that was stopped when it was impacted from behind on the right side by a sport utility vehicle (SUV) traveling an estimated 30 km/h (∼19 mph). Her headrest was well adjusted. She denies loss of consciousness. Imaging in the Emergency Department has ruled out significant pathology. Neck pain, stiffness and headaches began the following day and worsened within 48 h motivating her to see her family physician. She received a diagnosis of whiplash associated disorder grade II. She has received physical therapy (modalities and unsupervised exercise), massage, NSAIDs (acetaminophen) and wage indemnity benefits since that time. She has yet to return to her pre-collision job of floor supervisor for an auto parts plant, complaining of ongoing neck pain and headaches as well as sensitivity to light and difficulty concentrating that worsens after a couple hours of work. She is married with one teenaged son and prior to her injury she contributed equally to the family’s finances. On clinical examination cervical mobility is limited in all planes with no other obvious mechanical pattern. She appears exquisitely tender to palpate anywhere in the neck or shoulder girdle region, even flinching at times in response to light touch. Pressure pain detection threshold testing reveals widespread sensory hypersensitivity (local to the neck and over tibialis anterior) and she is hypersensitive to cold stimuli. Her pain thresholds decrease (more sensitive) following 3 min of moderately vigorous stationary cycling. Joint position sense error (nominating the center of a target after returning from cervical rotation with the eyes closed) and two-point discrimination are both impaired compared to population norms but still within the high ends of normal. Smooth pursuit neck torsion reveals no signs of saccadic eye movements. Her self-report measures indicate poorly-localized widespread pain on a body diagram, severe disability according the Neck Disability Index score of 35/50, a Pain Catastrophizing Scale score of 32/52 (high), a score on the self-report version of the Leeds Assessment of Neuropathic Signs and Symptoms of 11/24 (one point under the cut score of 12/24), and scores on the Patient Health Questionnarie-9 are over-threshold for a potential depressive disorder.
She reports a generally good relationship with her insurer and family doctor, and her husband and son are supportive. However, she also describes feeling pressured and scrutinized by her employer and coworkers during an earlier failed attempt to return to work. She is also experi- encing increasing financial hardship due to medical expenses and lost wages.

Triangulating:

Create pain profile:

Case 2: Alex

Alex is a 31 year-old African-American male with a history of intermittent low back pain that he attributes to his job standing 7.5 h per day in a retail electronics store. The pain has been present for the 3 or 4 months with no definable etiology. He is otherwise healthy and enjoys playing tennis twice weekly. He has remained at work but reports that he requires non-steroidal anti-inflammatories to help manage the low back pain on average 3 out of 5 shifts per week. He describes pain and stiffness that is worse in the morning, improves through the mid-part of the day but worsens again in the last few hours of most shifts. This is his first time seeking formal rehabilitation care on the recommendation of a coworker. He is also the primary breadwinner for his family that includes a wife and one young son. On clinical examination lumbar mobility is nearly full in all planes though he describes a ‘pinching’ type pain during extension and combined multiplanar movements of extension/side-bend especially to the right side. He describes local tenderness to palpation over the right lower lumbar/ lumbosacral region. Pressure pain threshold testing reveals mechanical hypersensitivity in that same right lumbar area but normal sensitivity elsewhere. Neurological testing appears normal with no obvious signs of motor weakness or fatigue, though straight leg raising is somewhat limited on the right side. Two-point discrimination is within normal limits and he is easily able to complete a line drawing of his back that is proportionate to objective reality. His self-report measures indicate well-defined localized pain over the right lower lumbar/lumbosacral region on a body diagram with no in- dication of numbness or paraesthesia. Scores on the Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) are 6/24, noting issues with standing for long period, occasionally bending over, rising in the morning, and sometimes moving more slowly. His Pain Catastrophizing Scale score is 4/52 or low, and he shows no clinical indications of an emotional pathology so formal screening is not conducted. He reports that he generally enjoys his job and has a good group of coworkers who tend to have fun at work, though his manager is not always supportive of his need to sit down at times. His family doctor is the one that suggested NSAIDs but otherwise Alex feels as though she sort of ‘waived- off’ his questions about his low back. He is not one to let on that he is in pain when around home as he feels compelled to be the ‘man of the house’ and a ‘good father’ when not at work.

Triangulating:

Create pain profile:

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*ACTTION-APS: Analgesic, Anesthetic, and Addiction Clinical Trial Translations Innovations Opportunities Network and the American Pain Society

*IASP: International Association for the Study of Pain

A cura di Jacopo Berti
Fisioterapista OMPT
Fondatore HealtHub