Nei mesi che seguono la ricostruzione del legamento crociato anteriore (LCA) il programma di rinforzo cambia meno di quanto ci si aspetterebbe. Si aggiungono esercizi, si allungano le serie, si passa dal bipodalico al monopodalico, ma il carico resta a lungo su valori che permettono di arrivare in fondo senza particolare fatica. È una scelta prudente e raramente viene messa in discussione.
Al termine del percorso l’atleta affronta prove costruite su qualità diverse, cioè quanta forza riesce a esprimere, con quale rapidità, quanto salta su una gamba sola e come atterra. Che molti non le superino è un dato acquisito. Meno indagato è il perché, e Nichols et al. (2021) ne indicano una ragione concreta andando a vedere quali carichi vengano realmente prescritti nella letteratura sulla riabilitazione dopo ricostruzione LCA.
L’intensità nei protocolli documentati
Il dato centrale arriva dalla revisione sistematica di Nichols et al. (2021), che ha selezionato gli studi sulla riabilitazione dopo ricostruzione del LCA nei quali l’intensità dell’allenamento contro resistenza viene descritta in modo esplicito.
Gli studi inclusi sono undici, con una qualità metodologica compresa tra 13 e 26 punti su un massimo di 28. Sette studi esprimono l’intensità come percentuale di una ripetizione massimale, o 1RM, con valori dal 5% a oltre l’80%. Cinque la descrivono invece attraverso il massimale di ripetizioni, da 30RM a 6RM (Nichols et al., 2021).
La maggior parte dei protocolli si colloca tra il 60% e l’80% di 1RM. È una fascia utile per sviluppare resistenza muscolare e ipertrofia, ma non coincide con quella tipicamente utilizzata per sviluppare la forza in modo specifico. Fanno eccezione due soli lavori: Perry et al. prescrivono un carico orientato alla forza, pari a 6RM ovvero all’85% di 1RM, mentre Welling et al. dichiarano di superare l’80% di 1RM nella fase finale e sono gli unici a includere un lavoro pensato per la potenza. Nessun protocollo arriva comunque alle intensità usate abitualmente con atleti sani, dal 90% di 1RM in su (entrambi citati in Nichols et al., 2021).
Anche la progressione nel tempo appare poco strutturata: circa la metà degli studi aumenta l’intensità nel corso del programma, mentre negli altri resta sostanzialmente costante. L’unico confronto diretto tra un protocollo ad alta e uno a bassa intensità è quello di Bieler et al.: la potenza degli estensori del ginocchio dell’arto operato raggiungeva il 98% del controlaterale con i carichi alti, contro l’84% con quelli bassi, e la differenza era statisticamente significativa. Nei test di salto, invece, i due gruppi non si distinguevano, e gli autori lo attribuiscono al fatto che nemmeno il protocollo ad alta intensità progrediva fino a un vero lavoro di potenza (Bieler et al., citato in Nichols et al., 2021).
Il quadro dei risultati è coerente. Solo Welling et al. riportano una simmetria superiore al 90% sia per il quadricipite sia per gli ischiocrurali, e in nessuno studio la forza del gruppo muscolare dal quale era stato prelevato il tendine per la ricostruzione torna a quel livello (Nichols et al., 2021).
Il punto non riguarda soltanto la capacità di sollevare un carico. La potenza è la qualità che sta alla base dei test di salto e delle prove di agilità, ma anche una componente essenziale del gesto sportivo nel momento in cui si producono condizioni lesive, perché i meccanismi dell’infortunio coinvolgono azioni massimali. Un programma che non arriva mai ad allenare la potenza non può preparare in modo specifico un atleta a superare prove costruite anche su quella qualità.
Per stimolare la forza massimale, Maestroni et al. (2020) indicano carichi pari all’80-100% di 1RM, da 1 a 6 ripetizioni, per 3-5 serie, con recuperi di 3-5 minuti e una frequenza di 2-3 volte alla settimana. Gli stessi autori osservano che nella pratica e in molti studi la forza viene invece descritta attraverso schemi generici come 15 ripetizioni per 3 serie, senza specificare il carico. Una prescrizione di questo tipo non chiarisce quale stimolo stia realmente ricevendo l’atleta e non consente di assumere che vengano reclutate le unità motorie ad alta soglia necessarie per ottenere veri adattamenti di forza. Il problema assume ulteriore peso considerando il contesto del ritorno allo sport. Nella popolazione giovane e sportiva le recidive si attestano al 18% o più, mentre fino al 70% delle persone già tornate a praticare sport non superava i criteri di rientro a dodici mesi dall’intervento (Leister et al., citato in Nichols et al., 2021).
Carichi prescritti e ritorno alla performance
Carichi come quelli descritti non sono sbagliati in assoluto. Sono coerenti con un obiettivo preciso: restituire al ginocchio una funzione solida e riportare la persona all’attività. Per quel traguardo, un lavoro costruito su resistenza e ipertrofia è sufficiente.
Il problema nasce quando l’atleta punta più in alto e il programma continua a lavorare per il traguardo di prima. La consensus conference di Berna sul ritorno allo sport descrive il rientro come una scala a tre gradini. Nel ritorno alla partecipazione l’atleta si allena ed è di nuovo attivo, ma non è ancora pronto a competere. Nel ritorno allo sport gareggia di nuovo, senza però aver recuperato il livello che aveva. Nel ritorno alla performance rende come prima dell’infortunio, o meglio (Ardern et al., 2016). Per un atleta agonista il traguardo è l’ultimo gradino: tornare a rendere come prima richiede forza e potenza, e quelle si sviluppano soltanto con carichi che i protocolli esaminati non raggiungono quasi mai.
Lo stesso percorso può quindi risultare riuscito o insufficiente a seconda del gradino a cui l’atleta deve arrivare.
Perché si carica meno di quanto il ginocchio potrebbe sopportare
Nichols et al. (2021) indicano come prima ragione il timore di danneggiare il nuovo tessuto che sta attraversando il processo di guarigione e trasformazione.
I dati raccolti dalla revisione non confermano però che carichi più elevati producano il danno che si teme. Cinque studi hanno misurato la lassità articolare con artrometro durante il percorso riabilitativo e nessuno ha rilevato aumenti dannosi o differenze tra i gruppi. Nessuno studio ha inoltre riportato infortuni seri (Nichols et al., 2021). Il confronto di Bieler et al. non ha trovato differenze nella lassità articolare, ed è stato condotto durante una fase considerata delicata, quella di proliferazione e di prima ligamentizzazione, a dodici settimane dall’intervento. Anche Perry et al., che hanno impiegato i carichi più elevati della revisione, li hanno introdotti a partire dall’ottava settimana senza rilevare effetti sulla lassità (entrambi citati in Nichols et al., 2021).
La seconda ragione è la confusione sulla durata e sulla reale adeguatezza del percorso. Il 56% dei fisioterapisti riteneva sufficienti cinque mesi di riabilitazione dopo la ricostruzione (Greenberg et al., citato in Nichols et al., 2021). Al tempo stesso, solo il 44% dei pazienti presentava una simmetria accettabile del quadricipite prima di ricevere l’autorizzazione al rientro (Toole et al., citato in Nichols et al., 2021). Le linee guida basate sulle evidenze indicano che la riabilitazione prosegua per 9-12 mesi. La letteratura che descrive nel dettaglio le fasi oltre i sei mesi, però, è scarsa. Il clinico dispone quindi di meno riferimenti proprio quando il tessuto, ormai in fase di ligamentizzazione, può tollerare carichi esterni più elevati (Nichols et al., 2021). Chiudere il percorso prima dei sei mesi significa così eliminare la finestra nella quale sarebbe possibile aumentare l’intensità fino ai livelli necessari per sviluppare le qualità richieste dal ritorno allo sport.
Un protocollo a fasi non è una programmazione
Hoover et al. (2016) descrivono i protocolli post-operatori come una forma rudimentale di periodizzazione, applicata però su un orizzonte temporale molto più breve di quello utilizzato nella preparazione alla competizione.
Il fisioterapista lavora tipicamente su cicli di 6-12 settimane. Allenatori e atleti ragionano invece sulle 52 settimane dell’anno e, nello sviluppo di un atleta, su periodi di 200-250 settimane. Cambia quindi non solo la durata del programma, ma anche il modo in cui le qualità vengono costruite e collegate nel tempo (Hoover et al., 2016). La periodizzazione consiste nel distribuire gli stimoli nel tempo per massimizzare l’adattamento evitando l’esaurimento. Le variabili da manipolare sono intensità, durata, frequenza, modalità, volume e specificità, con l’intensità come variabile principale (Hoover et al., 2016).
Nel post-operatorio del LCA Hoover et al. (2016) propongono una fase preparatoria dedicata ad articolarità, controllo del quadricipite e normalizzazione del cammino nelle prime 6-8 settimane. Segue un mesociclo di transizione articolato in quattro microcicli: stabilizzazione dinamica e lavoro sul core, forza funzionale, sviluppo della potenza e simmetria della prestazione sportiva. Ogni fase dispone di criteri di ingresso e verifiche periodiche.
Reiman e Lorenz (2011) propongono una periodizzazione non lineare, nella quale più qualità possono essere allenate nello stesso periodo, enfatizzandone una per volta. Le loro fasi prevedono criteri espliciti di progressione: dalla prima alla seconda servono dolore minimo e articolarità pari almeno al 75% del lato sano; dalla seconda alla terza una forza pari al 60% del lato sano; dalla terza alla quarta una forza tra il 70% e l’80% e la corretta esecuzione delle prime esercitazioni di agilità.
Prima di costruire il programma va inoltre analizzato il bisogno specifico. Reiman e Lorenz (2011) richiamano le richieste biomeccaniche ed energetiche dello sport e del ruolo e i pattern di infortunio tipici della disciplina.
Kakavas et al. (2023) mettono in discussione una convinzione frequente: che una lunga fase dedicata alla costruzione della forza si trasferisca automaticamente alla capacità di produrre potenza nelle fasi successive. Secondo gli autori non esistono prove solide a sostegno di questo passaggio automatico. I carichi elevati migliorano soprattutto la porzione della curva forza-velocità caratterizzata da alta forza e bassa velocità e non necessariamente la capacità di esprimere forza ad alte velocità. Esiste inoltre un limite pratico. Stabilire una ripetizione massimale su tessuti ancora in guarigione può essere difficile. Per questo Kakavas et al. (2023) considerano il monitoraggio periodico attraverso batterie di test più utile dei modelli teorici di programmazione.
Gli stessi autori introducono il mesociclo neurocognitivo, definito come un possibile anello mancante della periodizzazione dopo ricostruzione. Una parte consistente degli infortuni senza contatto avviene mentre l’atleta è impegnato sul piano cognitivo, alle prese con stimoli visivi complessi o con l’ambiente di gioco. Durante la riabilitazione l’eccitabilità della corteccia motoria relativa alla contrazione del quadricipite si riduce, almeno in parte in relazione a protocolli che non ricorrono all’apprendimento differenziale e al doppio compito.
Modalità e monitoraggio della preparazione fisica
Mantenere e sviluppare la preparazione fisica specifica dello sport durante i mesi di riabilitazione è, secondo Morrison et al. (2017), uno degli aspetti più trascurati del percorso di rientro. Anche gli algoritmi di idoneità più solidi dicono poco su quanto l’atleta si sia effettivamente allenato e se la sua condizione sia sufficiente per reggere la competizione. Negli sport di squadra conta soprattutto la capacità di ripetere sprint: il sistema aerobico fornisce il 10% o meno dell’energia richiesta in uno sprint singolo, ma il suo contributo arriva fino al 49% quando gli sprint si susseguono, perché sostiene il recupero tra gli sforzi.
Gli autori propongono una classificazione operativa in tre categorie. Gli sforzi esplosivi durano fino a 6 secondi, con 3-5 secondi di lavoro e 60-120 secondi di recupero. Gli sforzi ad alta intensità vanno da 6 secondi a un minuto, con 30 secondi di lavoro e 30 di recupero. Gli sforzi di resistenza superano il minuto, con 3 minuti di lavoro e 3 di recupero. Le variabili disponibili per costruire la seduta comprendono intensità, durata e modalità dell’intervallo di lavoro, intensità e durata del recupero, numero e durata delle serie e degli intervalli tra le serie.
Anche la modalità deve progredire insieme alla riabilitazione. Si può iniziare dalla bicicletta quando la corsa è ancora controindicata, passare alla corsa lineare, quindi ai cambi di direzione e infine al lavoro tecnico in ambiente aperto, nel quale l’atleta corre veloce mentre deve anche decidere e modificare la direzione.
Per monitorare il carico gli autori indicano uno strumento a costo nullo: la percezione dello sforzo riferita alla seduta (session rating of perceived exertion – sRPE). Il carico si ottiene moltiplicando il valore sulla scala CR10 per la durata della seduta in minuti, e la rilevazione va fatta tra i 10 e i 30 minuti dalla fine dell’allenamento. Da questi dati si ricava il rapporto tra carico acuto e carico cronico: il primo è il carico della settimana in corso, il secondo la media delle quattro settimane precedenti. In giocatori di rugby, il superamento di un rapporto pari a 2,11 si associava a un rischio di infortunio 3,4 volte maggiore (Morrison et al., 2017).
La consensus di Berna richiama lo stesso principio attraverso il concetto di carico ottimale e indica la valutazione del carico realmente svolto durante il percorso come una delle aree sulle quali concentrare la ricerca (Ardern et al., 2016).
L’ultimo tratto si costruisce sul campo
Quasi tutti i test funzionali utilizzati per decidere il rientro sono compiti chiusi, cioè prove pianificate come i salti monopodalici, il T-drill o i percorsi a otto.
Lo sport richiede però anche compiti aperti, nei quali entrano una decisione, una risposta a stimoli variabili e spesso una condizione di fatica. La consensus di Berna considera infatti insufficiente affidarsi ai soli compiti chiusi. L’introduzione graduale e ordinata dell’allenamento sport-specifico può diventare essa stessa una forma di verifica, attraverso decisioni reattive in condizioni protette (Ardern et al., 2016).
Su questo principio Taberner et al. (2019) hanno costruito il control-chaos continuum, una progressione in cinque fasi che parte da esercitazioni interamente pianificate, in cui l’atleta sa in anticipo dove andare e a quale velocità, e arriva a situazioni imprevedibili come quelle della gara. Il passaggio da una fase all’altra non dipende dal tempo trascorso, ma dal raggiungimento di determinati criteri.
Nella prima fase, interamente pianificata, l’atleta torna a correre, ma velocità e quantità della corsa sono decise in anticipo. Si corre soprattutto in linea retta, sotto il 60% della velocità massimale, con poco pallone, e uno degli obiettivi dichiarati è restituire fiducia all’atleta.
Nella seconda fase vengono introdotti i cambi di direzione con la palla e si aumenta progressivamente la corsa ad alta velocità, insieme alla distanza percorsa accelerando e decelerando.
Nella terza fase, il passaggio dal controllo al caos, la settimana di lavoro comincia a ricalcare quella degli allenamenti della squadra. Il lavoro in spazi ridotti espone l’atleta a un numero di accelerazioni, decelerazioni e cambi di direzione superiore a quello di una partita, mentre quello su spazi ampi ne riproduce distanze e velocità.
Nella quarta fase, il caos moderato, la corsa ad alta velocità aumenta in condizioni non prevedibili, con esercitazioni di passaggio e smarcamento e con i primi schemi di gioco.
Nella quinta fase, il caos elevato, i volumi settimanali vengono riportati a quelli precedenti l’infortunio e vengono costruite situazioni di scenario peggiore, prima in condizioni di freschezza e poi in fatica, con azioni tecniche specifiche del ruolo (Taberner et al., 2019).
Allen et al. (2021) descrivono lo strumento operativo con cui il clinico può modulare queste richieste: la manipolazione dei vincoli. Modificare regole, dimensioni dello spazio, numero di giocatori o segnali ai quali reagire cambia la variabilità del movimento, il carico di corsa e la richiesta cognitiva, e consente di calibrare l’esercitazione sulla fase della riabilitazione. Il passaggio tra le fasi si basa su criteri espliciti: raggiungimento degli obiettivi di carico di corsa e delle componenti tecniche, andamento dei test di forza e potenza, assenza di dolore sotto 2 su 10 e di versamento articolare, fiducia riferita dall’atleta e percezione dello sforzo della seduta. Negli studi il carico di corsa viene rilevato con sistemi GPS indossati dall’atleta, che registrano distanze, velocità e numero di accelerazioni e decelerazioni, mentre forza e potenza si misurano su pedana di forza.
Nel LCA le variabili da progredire sono le seguenti (Allen et al., 2021):
- frequenza, volume e intensità complessiva delle sedute nelle prime fasi;
- volumi di corsa;
- velocità oltre il 70% del massimale;
- numero e intensità delle accelerazioni e decelerazioni, e la loro densità in periodi brevi;
- azioni tecniche;
- il momento in cui introdurre l’imprevedibilità nella corsa veloce e nei cambi di direzione.
Nella fase finale, quando il caso lo consente, possono essere inseriti deliberatamente movimenti che riproducono il meccanismo dell’infortunio, per aumentare la fiducia dell’atleta nell’eseguirli. Va tenuto presente che nelle fasi più caotiche i valori di carico di corsa registrati possono risultare inferiori, perché l’atleta rallenta mentre deve prendere decisioni: servono quindi esercitazioni supplementari, meno caotiche, per raggiungere gli obiettivi di volume.
Accelerare il percorso espone al rischio di ricadute e quindi di un allungamento dei tempi. Un approccio più graduale aumenta invece la probabilità di arrivare al rientro con un carico cronico già costruito e offre più occasioni per colmare i deficit neuromuscolari residui.
La logica della progressione dei vincoli resta applicabile anche senza GPS e pedane di forza, perché riguarda prima di tutto il modo in cui viene costruita l’esercitazione, e gli stessi autori ritengono il modello trasferibile anche ad atleti amatoriali e semiprofessionisti (Allen et al., 2021).
Implicazioni cliniche
La letteratura esaminata suggerisce dunque alcune scelte operative:
- Dichiarare l’intensità, non limitarsi a serie e ripetizioni, e verificare che il carico scelto corrisponda alla qualità che si vuole sviluppare.
- Programmare l’arrivo a forza e potenza, invece di fermarsi alla fascia di lavoro orientata soprattutto a resistenza e ipertrofia.
- Non chiudere il percorso a sei mesi, perché il periodo successivo offre una finestra per portare l’intensità ai livelli più elevati.
- Allenare il sistema energetico specifico dello sport per tutta la durata della riabilitazione, non soltanto nelle ultime settimane.
- Misurare il carico effettivamente svolto, utilizzando la percezione dello sforzo della seduta e il rapporto tra carico acuto e cronico.
- Esporre l’atleta a compiti aperti, introducendo progressivamente decisione e imprevedibilità oltre alle prove pianificate.
- Usare i test per orientare il programma, individuando le qualità sotto la media e trasformandole in obiettivi, invece di limitarli alla certificazione di un esito.
Conclusioni
Dalla letteratura emerge quindi che, dopo la ricostruzione del LCA, i programmi vengono strutturati per fasi e per tempi, quasi mai per intensità, e quando questa è tenuta in considerazione viene valutata per sviluppare resistenza muscolare e ipertrofia, non per lavorare su qualità utili al ritorno alla performance (Nichols et al., 2021).
Questa reticenza ha due conseguenze. La prima è che il traguardo raggiunto non coincide con quello dichiarato: carichi di quel tipo bastano a riportare una persona all’attività, non al livello iniziale che aveva l’atleta. La seconda è che la prudenza verso il tessuto ricostruito, pur non trovando conferma nei dati sulla lassità, porta a chiudere il percorso intorno ai sei mesi, proprio quando il ginocchio comincerebbe a tollerare di più.
Programmare significa allora stabilire in anticipo che cosa deve cambiare e quando: l’intensità dell’allenamento contro resistenza, che deve arrivare fino alla potenza; la preparazione fisica, da mantenere mentre il ginocchio guarisce anziché recuperare alla fine; l’esposizione al campo, che procede da esercitazioni interamente pianificate fino a situazioni in cui l’atleta deve rispondere a eventi imprevedibili mentre corre.
Il filo conduttore, in definitiva, è la differenza tra descrivere un percorso e programmarlo. Un protocollo dice a che punto si trova l’atleta; una programmazione stabilisce quale qualità si sta allenando e con quale intensità. Il test finale non fa che fotografare il risultato di quelle scelte.
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A cura dello staff di HealtHub
