INTRODUZIONE
I pazienti (pz) con dolore muscoloscheletrico vengono comunemente trattati da fisioterapisti (ft) ma i meccanismi dell’intervento fisioterapico che influenzano risultati clinicamente rilevanti come dolore e disabilità sono complessi.
Al di là del trattamento specifico effettuato dal fisioterapista sul pz, gli studi mostrano che ci sono altri fattori che influenzano gli esiti del trattamento legati al fisioterapista, al paziente e al setting terapeutico. Questi fattori costituiscono il contesto e sono spesso descritti come fattori non specifici: il loro ruolo nell’influenzare insieme ai fattori specifici il trattamento fisioterapico è considerato sempre più importante.
Fra i fattori non specifici quelli che riguardano la relazione fra pz e fisioterapista sono definiti come senso di collaborazione, cordialità e supporto e consistono in 3 componenti principali:
- l’accordo sugli obiettivi fra pz e fisioterapista;
- l’accordo sul tipo di intervento fra pz e fisioterapista;
- il legame effettivo che si crea fra pz e fisioterapista.
Il trattamento si fonda su una complessa interazione di capacità tecniche, comunicative e riflessive del fisioterapista che hanno lo scopo di permettere l’elaborazione di una risposta per il pz.
Altri costrutti, come empatia, fiducia e comunicazione verbale e non potrebbero essere dei requisiti importanti per una interazione positiva.
Anche l’interazione fisioterapista-paziente positiva riguardo al setting terapeutico è correlata con la riduzione del dolore, la disabilità e una maggior soddisfazione riguardo al trattamento, ma le principali revisioni su questo argomento tengono conto di popolazioni che non sono specificatamente muscoloscheletriche e inoltre non ci revisioni che abbiano indagato i fattori importanti nella visione del fisioterapista e del paziente durante la loro interazione.
SCOPO DELLO STUDIO
Visto che non ci sono revisioni che indagano in modo qualitativo la letteratura presente riguardo a questa relazione, lo scopo dello studio sarà indagare in modo sistematico la percezione del fisioterapista e del paziente riguardo ai fattori che influenzano le loro interazione nella riabilitazione di disturbi muscoloscheletrici.
COME è STATO CONDOTTO LO STUDIO
Lo studio è stato registrato sul database di PROSPERO ed è stato costruito in accordo con le linee guida ENTERQ.
I database in cui i 3 revisori hanno ricercato gli articoli fino al luglio 2014 sono: Academic serach complete, AMED, Biomedical reference Collection, CINAHL, MEDLINE, Psycarticles, PsycINFO, SPORTDiscus, EMBASE, Web of Science e Scopus.
La stringa di ricerca è stata costruita utilizzando alcune parole chiave fra cui qualitative research, interactions, pain, physical therapy e i loro sinonimi (la stringa completa è disponibile nell’articolo).
Lo screening è stato effettuato per lettura del titolo, dell’abstract e per lettura del full-text degli studi di interesse che abbiano soddisfatto i criteri di inclusione.
È stata anche effettuata una ricerca manuale sugli articoli citati negli studi inclusi.
La ricerca è stata effettuata da 3 autori in modo indipendente che hanno poi chiarito fra di loro ogni disaccordo.
I criteri di inclusione erano che lo studio analizzasse le opinioni del paziente e del fisioterapista riguardo elementi che facilitassero o facessero da barriera ad un’interazione positiva fra gli stessi.
I criteri di esclusione sono stati: articoli di natura unicamente quantitativa, che non fossero in inglese o che misurassero solo la forza dell’interazione fra ft e pz senza analizzare i fattori che la influenzano, che non riguardassero pz muscoloscheletrici, che valutassero la percezione del terapista inserito come parte di un gruppo di professionisti sanitari, oppure che facessero focus solo sul ragionamento clinico.
La valutazione qualitativa degli studi è stata effettuata da due autori tramite uno strumento di valutazione qualitativa chiamato CASP che gli autori dicono essere molto utilizzato per la valutazione qualitativa degli studi che considerano popolazioni di paziente muscoloscheletrici.
In caso di disaccordo fra i due autori nella valutazione si è utilizzato il confronto fra i due autori o l’opinione di un terzo autore, metodo che è stato utilizzato anche nell’estrazione dei dati dagli studi inclusi.
Tale estrazione è avvenuta simultaneamente fra i due autori attraverso lettura ripetuta dei risultati e della discussione e successiva copiatura delle parti di articolo di interesse che sono state poi suddivise per argomento con lo scopo di evidenziare concetti simili fra i vari studi e dare la possibilità di riassumere i dati estratti dagli studi riunendoli in macro argomenti.
RISULTATI
Sono stati identificati dal titolo 7768 studi, che sono diventati 5651 dopo la rimozione dei duplicati e 22 dopo la lettura dell’abstract, dopo la lettura del full text sono emersi 13 articoli che rispettano i criteri di inclusione ed esclusione. I 13 articoli comprendono un totale di 253 pz e 78 fisioterapisti.
Dalla valutazione qualitativa condotta con CASP è emerso che quasi tutti gli articoli presentano problematiche in alcune parti dello strumento di valutazione ma gli autori non riportano un sommario in cui si identifichino le criticità di ciascun articolo.
Gli argomenti trattati sono stati organizzati in 12 codici raggruppati in 4 aree tematiche: le capacità interpersonali e di comunicazione del fisioterapista, le capacità pratiche del fisioterapista, la cura individualizzata, incentrata sul paziente, fattori organizzativi e ambientali.
- LE CAPACITÀ INTERPERSONALI E DI COMUNICAZIONE DEL FISIOTERAPISTA
L’Ascolto attivo è uno dei temi che è emerso più frequentemente negli studi inclusi visto che sia fisioterapista che paziente sono convinti della sua importanza e del dare la possibilità al pz di esprimersi. L’ascolto permette di creare un legame fra i due dando la percezione al pz di essere valorizzato, mentre un’impossibilità di esprimersi o un’interruzione lo rende non contento.
L’ascolto attivo significa anche una comprensione da parte del terapista di ciò che il pz sta dicendo. Alcuni fisioterapisti sostengono che la capacità di ascolto sia così importante da pensare di dover migliorare le loro capacità di ascolto.
L’empatia viene spesso menzionata come necessaria da entrambe le parti per un’interazione positiva. Per il fisioterapista è fondamentale comprendere il dolore e la sofferenza sperimentati dal pz e il pz è in grado di apprezzare quando il ft comprende l’importanza dei sintomi del pz e l’impatto che questi hanno nella loro vita. La mancanza di empatia è invece una delle barriere più importanti ad un’interazione positiva e in mancanza di essa il pz non tende a sviluppare alcun legame con il ft.
La cordialità è considerata importante dal pz, che ritiene il poter interagire in modo amichevole e aperto con il ft un modo per rafforzare la relazione. Un’accoglienza piacevole da parte del terapista incoraggia future interazioni per il pz ed entrambe le parti ritengono che avere senso dell’umorismo sia importante per sviluppare una relazione positiva, che invece viene a mancare nel momento in cui manca la cortesia da parte del fisioterapista.
L’incoraggiamento e la motivazione aiutano il pz a sentire che il ft si preoccupa per lui e che tiene alla loro relazione, motivandolo ad aderire al trattamento e ad impegnarsi per migliorare. Le rassicurazioni forniscono inoltre un supporto emotivo al pz che rafforza il legame fra i due attraverso la condivisione di esperienze e sentimenti personali.
La confidenza che il pz da al suo ft è un fattore importante che testimonia il rispetto e la fiducia che ha nei suoi confronti. Il fisioterapista riporta che i pz che eseguono terapie da molto tempo sviluppano più fiducia e confidenza che migliora l’interazione terapeutica.
Un’eccessiva confidenza da parte del fisioterapista può però essere percepita dal pz come arroganza e costituire una barriera all’interazione positiva fra i due.
La comunicazione non verbale è una parte vitale delle capacità comunicative: il fisioterapista che ha un’espressività coerente con i suoi sentimenti fa sentire il pz più a suo agio nella relazione. Anche il contatto fisico fra fisioterapista e pz è considerato importante nella relazione per entrambe le parti. Il ft crede che sia molto importante prestare attenzione non solo a ciò che dice il pz, ma anche ai comportamenti che il pz ha mentre parla.
- LE CAPACITÀ PRATICHE DEL FISIOTERAPISTA
L’educazione del pz è l’abilità di fornire spiegazioni chiare e semplici. Il pz apprezza spiegazioni semplici del problema che hanno, di come il terapista li può aiutare e del motivo per cui prescrive un certo tipo di esercizio.
I pz si sentono più a loro agio quando conoscono il loro piano di trattamento e percepiscono i risultati che rafforzano l’alleanza terapeutica.
I pz non apprezzano invece un’educazione fatta utilizzando tecnicismi e considerano questa un ostacolo alla relazione terapeutica positiva.
L’esperienza e l’allenamento alla pratica del fisioterapista sono considerate di vitale importanza dal pz che si affida più volentieri al terapista e dal fisioterapista che considera indispensabile il miglioramento delle proprie capacità pratiche.
- IL TRATTAMENTO INDIVIDUALIZZATO E CENTRATO SUL PZ
L’individualizzazione di un percorso riabilitativo rispetto ai propri bisogni e alle caratteristiche esposte è considerata proficua dal pz per la creazione di un legame forte con il fisioterapista. Il pz apprezza quando il fisioterapista s’impegna a semplificare o ricalibrare l’esercizio che si è rivelato problematico ed apprezza anche un’informazione individualizzata sulla sua situazione mentre chi non riceve questi accorgimenti spesso si sente trattato come un pz qualsiasi.
Tenere le opinioni e le preferenze del pz in considerazione è importante per i fisioterapisti poiché il pz viene coinvolto maggiormente nel percorso terapeutico dal momento che vede che le sue opinioni sono rilevanti e anche questo rinforza il legame terapista-pz.
- FATTORI AMBIENTALI ED ORGANIZZATIVI
Il tempo speso a far parlare il pz della sua problematica è considerato essenziale per un’interazione ft-pz positiva e alcuni pz considerano poco il tempo a disposizione per parlare del loro problema o per ricevere informazioni sul trattamento e rassicurazioni: appuntamenti non frettolosi in cui il pz possa interagire con il fisioterapista sono apprezzati.
La flessibilità riguardo gli appuntamenti e la possibilità di interazione fra una seduta e l’altra vengono apprezzati dai pz che reputano importante poter effettuare la seduta in un orario che non spezzi la loro routine giornaliera e apprezzano la possibilità del fisioterapista di soddisfare le loro esigenze organizzative. Il pz apprezza molto anche la possibilità di avere chiarimenti dopo.
DISCUSSIONE
Gli autori definiscono questa revisione come la prima che indaga la percezione del fisioterapista e del paziente riguardo i fattori che influenzano la loro interazione e dai risultati emergono i quattro insiemi sopradescritti, la cui presenza o assenza influenza tale relazione.
La capacità comunicative e interpersonali come empatia, capacità di ascolto, comportamenti amichevoli, umorismo, confidenza e buone maniere sono apprezzate dal pz poiché vengono considerate utili nel creare un’interazione terapeutica positiva, questi risultati sono in linea con altri studi qualitativi presenti in letteratura che ribadiscono l’importanza degli elementi rilevati per la stabilità di questa relazione.
Per quello che riguarda le capacità pratiche del fisioterapista è emerso che sia la capacità di educare il paziente sia l’esperienza e l’allenamento del fisioterapista sono considerate significative, anche se da un’altra revisione emerge che la capacità di educazione sia considerata più importante dal pz che dal terapista.
Studi in letteratura spiegano come l’educazione che il paziente riceve debba essere resa chiara anche grazie all’uso di metafore per spiegare in modo comprensibile la condizione del paziente nonché il modo migliore per gestire i sintomi e il recupero delle attività. È stato visto anche che l’utilizzo di termini difficili vada a limitare l’interazione fra fisioterapista e paziente.
Per quello che riguarda il dolore dalla letteratura emerge che una mancanza di conoscenza dell’argomento da parte del fisioterapista si traduca in una cattiva educazione verso il paziente, anche se come detto prima sembra che per una parte dei terapisti questa non sia considerata importante per migliorare l’interazione ft-pz.
L’importanza dell’esperienza del fisioterapista viene ribadita anche in altri studi in letteratura. Il paziente infatti considera importante la conoscenza e le abilità tecniche del fisioterapista.
Il trattamento individualizzato è stato visto essere considerato importante dal paziente: altri studi in letteratura approfondiscono questo tema mostrando come l’indagine degli obiettivi e dei bisogni rilevanti per il paziente siano importanti per ottenere risultati nel trattamento.
Nonostante la raccomandazione delle linee guida incoraggino la presa in considerazione delle preferenze del paziente nella scelta del trattamento e nonostante queste siano considerate importanti dal fisioterapista, in questa revisione non sono stati trovati studi che menzioni come rilevante per il paziente la presa in considerazione delle proprie preferenze e questo può stare a significare che il pz reputi importante un trattamento che sia focalizzato sui propri sintomi e problemi. Dalla letteratura emerge come l’approccio individualizzato sia rilevante se accompagnato da buona comunicazione ed educazione.
I risultati di questa revisione sono in linea con la letteratura anche per quel che riguarda il dominio organizzazione e i fattori ambientali: una mancanza di organizzazione nella gestione degli appuntamenti, nella cancellazione degli stessi o nel ritardo rispetto all’orario stabilito nonché la percezione che il fisioterapista abbia fretta durante la seduta portano ad un peggioramento nell’interazione fra ft e pz.
FORZA E LIMITI DELLO STUDIO
Gli autori considerano come forza dello studio la rilevanza del quesito di ricerca per il fisioterapista, data la multidimensionalità biopsicosociale degli elementi specifici e non specifici che concorrono a influenzare l’esito del trattamento dei disordini muscoloscheletrici. Fra gli elementi non specifici, l’interazione fisioterapista-paziente risulta essere uno dei più importanti ed è stata indagata in questa revisione qualitativa utilizzando letteratura che derivasse da studi pubblicati in riviste indicizzate escludendo la letteratura grigia, alcuni degli studi inclusi non hanno però soddisfatto i criteri di valutazione qualitativa del CASP e questo potrebbe inficiare i risultati dello studio.
Lo studio si propone di descrivere quali siano i fattori che influenzano l’interazione positiva fra paziente e fisioterapista, ma nulla si può dire sul quanto influenzino la relazione stessa e i risultati del trattamento.
IMPLICAZIONI CLINICHE
Lo studio ha il pregio di evidenziare i fattori che influenzano l’interazione fisioterapista pz e che possono migliorare l’aderenza al trattamento e gli esiti del trattamento stesso.
Lo studio rivela anche una disparità di vedute fra fisioterapista e paziente soprattutto per quello che riguarda la fase educativa che viene vista necessaria e importante dal paziente mentre meno risulta meno centrale per il fisioterapista, che probabilmente si concentra di più sull’erogazione della tecnica di trattamento. L’abilità di comunicare ed educare il paziente resta invece un punto importante per l’instaurazione di un rapporto positivo fra le due figure e quindi deve essere inserito fra le abilità del sanitario.
TAKE HOME MESSAGE
- Le capacità comunicative e interpersonali del fisioterapista, le sue abilità pratiche, il trattamento individualizzato e le capacità organizzative sono elementi che condizionano l’interazione terapista-paziente.
- La presenza o l’assenza di questi fattori può costituire una facilitazione o una barriera all’interazione fra fisioterapista e paziente nel setting muscoloscheletrico.
- Da questo studio non si può dire quali di questi fattori sia il più importante nello stabilire una buona interazione, ma il miglioramento delle capacità comunicativa ed empatiche, l’educazione, il trattamento individualizzato e l’attenzione all’organizzazione e ai fattori ambientali possono migliorare l’interazione percepita fra paziente e fisioterapista.
A cura di Michele Crestini
Fisioterapista
Collaboratore HealtHub
