Per molto tempo la fase finale della riabilitazione dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore (LCA) è stata interpretata quasi esclusivamente in termini di tempistiche: raggiungere i 6 mesi, arrivare ai 9, superare alcuni test funzionali e considerare il paziente pronto al ritorno allo sport.
Negli ultimi anni, tuttavia, la letteratura ha progressivamente messo in discussione questo approccio. Il tempo rappresenta certamente una variabile importante, ma non può essere considerato, da solo, un criterio sufficiente per guidare il rientro in campo. Sempre più studi mostrano come, anche oltre i classici 9 mesi, possano persistere deficit di forza, alterazioni nella capacità di gestire e restituire energia durante i movimenti rapidi e asimmetrie nelle prove dinamiche ad alta richiesta (Read et al., 2020; Jordan et al., 2022). In questo senso, la fase finale della riabilitazione non dovrebbe essere vista come una semplice prosecuzione delle fasi precedenti, ma come un passaggio cruciale in cui il lavoro del fisioterapista si sposta dal recupero della funzione di base alla preparazione del paziente alle reali richieste dello sport praticato.
Il tempo, da solo, non basta
Uno degli aspetti più rilevanti emersi dalla letteratura recente riguarda proprio il superamento di una logica esclusivamente basata sulle tempistiche.
Lo studio di Read et al. (2023), condotto su calciatori professionisti in fase avanzata di riabilitazione post-ACLR confrontati con un gruppo di controllo abbinato per caratteristiche, ha evidenziato come deficit significativi nella funzione reattiva e nella capacità di assorbimento del carico fossero ancora presenti anche in atleti che avevano completato un programma riabilitativo strutturato ed erano prossimi al ritorno allo sport.
Le asimmetrie rilevate durante il 10-second vertical hop test (un test in cui il paziente esegue salti verticali monopodalici massimali per 10 secondi consecutivi, con l’obiettivo di massimizzare l’altezza e minimizzare i tempi di contatto al suolo) erano mediamente intorno al 25% per l’altezza del salto e al 28% per il RSI nell’arto operato, valori ben al di sopra della soglia del 90% LSI tradizionalmente usata come criterio di idoneità al ritorno allo sport nei test orizzontali.
Questo dato è clinicamente molto importante, perché suggerisce che il raggiungimento di una determinata finestra temporale non coincide necessariamente con un recupero funzionale completo. Più che chiedersi quanti mesi sono trascorsi dall’intervento, nelle fasi finali dovremmo chiederci quali capacità il paziente ha realmente recuperato.
Il limite della sola simmetria tra gli arti
Un altro concetto che merita attenzione riguarda l’utilizzo del Limb Symmetry Index (LSI).
Nella pratica clinica il raggiungimento di una simmetria superiore al 90% tra arto operato e controlaterale viene spesso considerato un criterio importante per il ritorno allo sport. Tuttavia, questo parametro, se interpretato in modo isolato, può essere fuorviante. Il motivo è semplice: la simmetria non coincide automaticamente con il recupero. In molti pazienti, durante il lungo periodo di riabilitazione e riduzione dell’attività sportiva, anche l’arto controlaterale può andare incontro a una riduzione della performance. In questi casi si ottiene una buona simmetria tra i due arti, ma su livelli complessivamente inferiori rispetto a quelli di atleti sani dello stesso livello competitivo.
Lo studio di Jordan et al. (2022) su atlete di sci alpino ha documentato questo problema con particolare chiarezza. Le asimmetrie tra gli arti raggiungevano gli stessi livelli delle atlete non infortunate entro circa 2 anni dall’intervento, ma le misure assolute di capacità del ciclo allungamento-accorciamento, ovvero altezza del salto e potenza meccanica di picco, rimanevano significativamente inferiori ai valori di riferimento anche fino a 5 anni dall’operazione.
Un’analoga criticità emerge osservando i dati dello studio di Read et al. (2020), condotto su 370 calciatori professionisti divisi in gruppi per fase di riabilitazione e confrontati con un gruppo di atleti non infortunati dello stesso livello competitivo. Anche negli atleti che si trovavano oltre i 9 mesi dall’intervento, le asimmetrie nell’impulso concentrico e nell’impulso di decelerazione eccentrica rimanevano significativamente più elevate. Soprattutto, la performance assoluta al CMJ (altezza del salto e potenza di picco) non raggiungeva i valori degli atleti non infortunati nemmeno in questa fase avanzata. Usare l’arto controlaterale come unico riferimento, o affidarsi a soglie fisse di simmetria, rischia quindi di sovrastimare sistematicamente lo stato reale di recupero.
Tradotto nella pratica clinica, questo significa che non è sufficiente confrontare il ginocchio operato con quello controlaterale usando soglie fisse: è necessario valutare se il paziente abbia realmente recuperato livelli adeguati di forza, reattività e capacità di assorbimento del carico, confrontandoli quando possibile con riferimenti normativi esterni.
I test verticali rivelano ciò che i test orizzontali nascondono
I test di salto orizzontale sono i più diffusi nella pratica clinica, ma sono anche quelli che mostrano la minore sensibilità nel rilevare deficit residui dopo la ricostruzione del LCA.
King et al. (2018) hanno confrontato quattro test di salto in 156 atleti maschi a 9 mesi dall’intervento, rilevando differenze biomeccaniche tra gli arti consistenti su tutti i test (momento di valgismo al ginocchio, angolo di rotazione interna e posizione del centro di massa rispetto al ginocchio) con effetti da moderati a elevati. Tuttavia, il single-leg drop jump mostrava ampie differenze tra gli arti (LSI del 79% per l’altezza e del 78% per il RSI), mentre il single-leg hop for distance mostrava solo piccole differenze (LSI del 94%). Lo stesso atleta che superava agevolmente la soglia del 90% nel test orizzontale risultava significativamente deficitario nel test verticale monopodalico: il test orizzontale sovrastimava lo stato riabilitativo.
Questo dato trova conferma in Read et al. (2023), che ha rilevato asimmetrie di circa il 25-28% nel 10-second vertical hop test in calciatori prossimi al ritorno allo sport, nonostante un programma riabilitativo completo. La forza estensoria del ginocchio ad alta velocità e il RSI al single-leg drop jump spiegavano insieme il 47% della varianza nel RSI durante il test, confermando che la funzione reattiva specifica del ginocchio è il principale determinante di questi deficit e che i test orizzontali non la catturano adeguatamente.
Anche Kember et al. (2025), analizzando il tuck jump assessment a 9 e 12 mesi dall’intervento in giovani atlete, hanno documentato una persistente strategia di scarico verso l’arto non operato, con differenze significative nella forza verticale di reazione al suolo per la quasi totalità della fase di appoggio in tutti i cicli di salto. Nonostante lievi miglioramenti tra i due time point, la funzione del ciclo allungamento-accorciamento risultava ancora compromessa a 12 mesi, con tempi di contatto più lunghi, minore stiffness verticale e ridotta forza di picco rispetto ai controlli sani.
In termini pratici, includere almeno un test di salto verticale monopodalico nella valutazione delle fasi finali, come il single-leg drop jump da una piattaforma di 15-20 cm o il 10-second vertical hop test, consente di rilevare deficit che i soli test orizzontali non catturano, e di ottenere informazioni specifiche sulla funzione reattiva del ginocchio direttamente rilevanti per le richieste dello sport.
Cosa cambia nelle fasi finali della riabilitazione
Nelle fasi finali il lavoro deve cambiare in modo sostanziale rispetto ai mesi precedenti. Se nelle prime fasi il focus è sul controllo del dolore, sul recupero articolare e sulla forza di base, nella parte finale l’attenzione si sposta verso qualità più specifiche per il ritorno allo sport. Non si tratta più soltanto di recuperare forza massima, ma di lavorare su rapidità di sviluppo della forza, controllo eccentrico ad alta velocità, capacità di gestire carichi elevati e utilizzo dell’energia elastica nei movimenti rapidi.
Read et al. (2022) sottolineano come un solido lavoro di rinforzo e stabilizzazione dinamica debba costituire la base su cui costruire la capacità pliometrica. I deficit di forza estensoria del ginocchio, documentati come fattore predittivo principale delle performance nei test reattivi, devono essere affrontati prima di esporre il paziente a carichi elastici elevati. Kember et al. (2025) aggiungono che la riabilitazione periodizzata, con una progressione mirata al ripristino della funzione SSC, è necessaria per ridurre la strategia compensatoria di offloading verso l’arto sano che persiste fino a 12 mesi e oltre.
In altre parole, il paziente deve tornare a tollerare frenate, atterraggi, cambi di direzione e accelerazioni ripetute. Questo è il vero passaggio dalla riabilitazione al ritorno alla performance.
Il lavoro pliometrico: da accessorio a centrale
Uno degli elementi che più dovrebbe caratterizzare le fasi finali è il lavoro pliometrico. Molto spesso, nella pratica clinica, questa componente viene inserita in modo tardivo o in quantità insufficienti.
Read et al. (2022) documentano esplicitamente che il training pliometrico viene utilizzato in modo sporadico durante la riabilitazione post-LCA, in parte per la preoccupazione legata ai carichi elevati. Eppure le stesse evidenze mostrano che esercizi reattivi a bassa intensità, introdotti precocemente, possono produrre adattamenti positivi sulla funzione del ginocchio e sullo stato psicologico dell’atleta, senza esporre a rischi eccessivi.
Lo stesso studio individua una progressione logica: si parte da attività che enfatizzano l’assorbimento del carico su ampia escursione articolare, per passare poi a compiti con un maggiore comportamento elastico sempre con ancora ampia escursione, fino ad arrivare a compiti più rigidi con altezze di caduta progressive e enfasi su tempi di contatto brevi. L’obiettivo non è aumentare il numero di salti, ma migliorare la qualità del gesto: tempi di contatto, controllo dell’allineamento del ginocchio, capacità di gestire il carico e rapidità di riaccelerazione.
Jordan et al. (2022) confermano che le capacità elastiche e reattive, misurate come altezza del salto e potenza meccanica di picco nel CMJ, sono tra quelle che più frequentemente restano deficitarie anche a distanza di anni dall’intervento, rendendo la progressione pliometrica un elemento irrinunciabile delle fasi finali. Un dato che emerge in modo preoccupante dalla letteratura è che pochissimi pazienti completano effettivamente un programma pliometrico strutturato prima del ritorno allo sport. Questa discrepanza tra ciò che la ricerca indica come necessario e ciò che avviene nella pratica clinica quotidiana rappresenta forse il principale margine di miglioramento nella gestione delle fasi finali.
Dalla palestra al gesto sportivo
Un altro aspetto fondamentale riguarda la specificità. La fase finale non può esaurirsi all’interno della palestra. Il paziente deve essere gradualmente esposto a richieste sempre più vicine allo sport praticato. Per un calciatore, ad esempio, non è sufficiente il recupero della corsa lineare. È necessario introdurre progressivamente frenate e ripartenze, cambi di direzione a diverse angolazioni, accelerazioni ripetute, gesti tecnici in condizioni di fatica e situazioni non completamente prevedibili.
Read et al. (2020) evidenziano come, anche in atleti che si trovavano oltre i 9 mesi dall’intervento e si erano allenati in un programma riabilitativo a tempo pieno, la performance al CMJ rimanesse significativamente inferiore a quella degli atleti non infortunati. Questo appiattimento della curva di recupero suggerisce che, senza interventi mirati a sviluppare le qualità di forza e potenza specifiche dello sport, il recupero si arresta prima di raggiungere i livelli necessari per competere al livello pre-infortunio. Kember et al. (2025) aggiungono che la strategia di scarico verso l’arto non operato, documentata a 12 mesi, indica che l’arto operato non ha accumulato un volume sufficiente di carico specifico per gestire autonomamente le richieste dello sport.
Il nostro compito è dunque costruire progressivamente la tolleranza al carico specifico dello sport praticato dall’atleta.
Il ruolo della fatica
Un aspetto spesso sottovalutato è la valutazione in condizioni di fatica. Molti test funzionali vengono eseguiti in condizioni ottimali, all’inizio della seduta, quando il controllo motorio è massimo. Tuttavia, sappiamo bene che gran parte degli episodi lesivi avviene in situazioni di stress neuromuscolare e metabolico.
Kember et al. (2025), analizzando le cinematiche del tuck jump assessment, un compito ciclico e ad alta intensità, documentano come le asimmetrie e la compromissione della funzione SSC fossero rilevabili proprio nella natura ripetuta e faticante del test, in misura maggiore rispetto ai test a singolo ciclo.
La qualità del movimento deve mantenersi stabile anche quando aumenta la fatica: per questo, nelle fasi finali, diventa utile osservare il comportamento del paziente anche dopo sprint ripetuti, cambi di direzione o esercizi ad alta intensità.
Conclusione
Le evidenze più recenti ci portano verso un cambiamento importante: il ritorno allo sport dopo ricostruzione del LCA non può essere considerato solo una questione di tempo.
Le fasi finali della riabilitazione richiedono un ragionamento clinico più ampio, che vada oltre le soglie temporali e gli indici di simmetria bilaterale. In concreto, una valutazione adeguata al momento del ritorno allo sport dovrebbe includere:
- forza e controllo eccentrico ad alta velocità, non solo la forza massima isometrica o isocinética
- capacità del ciclo allungamento-accorciamento, valutata con test di salto verticale monopodalico e non solo con hop test orizzontali
- qualità del movimento in condizioni di fatica, osservando il paziente dopo protocolli ad alta intensità e non solo a inizio seduta
- progressione pliometrica strutturata, completata prima del rientro e non introdotta in modo sporadico nelle ultime settimane
- carico cronico specifico per lo sport, costruito gradualmente per preparare l’atleta alla durata e all’imprevedibilità delle situazioni di gara
La domanda clinicamente più utile non è “sono passati abbastanza mesi?”, ma piuttosto: il paziente è realmente pronto a tollerare le richieste dello sport che andrà a praticare?
BIBLIOGRAFIA
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A cura dello staff di HealtHub
