Nella pratica clinica quotidiana, la decisione di autorizzare il rientro in campo dopo una lesione muscolare poggia quasi sempre sugli stessi elementi: assenza di dolore, il superamento di una seduta di allenamento completa con la squadra e un quadro di imaging che non desta preoccupazione. È una sequenza applicata con notevole uniformità nei centri di medicina dello sport, a prescindere dal livello dell’atleta.
Una recente revisione sistematica ha messo in discussione quanto questa semplificazione sia realmente giustificata dalle evidenze scientifiche disponibili. Applicando il sistema GRADE a 135 studi sui criteri di rientro dopo lesioni muscolari nel calcio, Pecci (et al. – 2026) hanno mostrato che i criteri più citati in letteratura, in primo luogo forza e assenza di dolore, non coincidono quasi mai con quelli sostenuti dalle evidenze più solide. Il divario riguarda anche il modo in cui la lesione viene classificata fin dal primo giorno, un elemento che condiziona la prognosi più di quanto la pratica corrente riconosca.
Primo passo classificare la lesione
La prognosi di una lesione muscolare dipende in primo luogo da come viene inquadrata. Le linee guida ISMuLT distinguono anzitutto le lesioni muscolari in base al meccanismo che le produce (Maffulli et al., 2013). Le lesioni dirette nascono da un trauma da contatto, contro un avversario o un attrezzo sportivo, e comprendono contusioni e lacerazioni. Le lesioni indirette nascono invece da uno stiramento o da un’accelerazione senza contatto.
All’interno delle lesioni indirette, la distinzione più rilevante per la prognosi è tra lesioni non strutturali e lesioni strutturali. Nelle non strutturali le fibre muscolari non presentano una lesione anatomica evidente: sono la forma più comune, responsabile di circa il 70% degli infortuni muscolari nel calciatore, e guariscono in genere entro 5-15 giorni. Nelle strutturali è invece presente un’interruzione anatomica delle fibre, e la sua estensione determina il grado e i tempi di recupero attesi: una lesione parziale minore (tipo 3A) richiede tipicamente 15-18 giorni, una parziale moderata (tipo 3B) 25-35 giorni, mentre una lesione subtotale o totale (tipo 4) richiede almeno 60 giorni.
Questa classificazione, per quanto utile, resta clinico-descrittiva: dice cosa è successo, non quanto ci vorrà per tornare in campo. La British Athletics Muscle Injury Classification ha provato a colmare questo limite affiancandole un sistema basato sulla risonanza magnetica, che colloca la lesione su un asse anatomico, distinguendo tra lesioni miofasciali, della giunzione muscolo-tendinea e intratendinee, e su un asse di gravità graduato da 0 a 4, calcolato sull’area di sezione trasversa e sulla lunghezza craniocaudale del segnale iperintenso (Pollock et al., 2016).
Più di recente, il sistema MLG-R ha provato a fare un passo ulteriore, superando l’ambiguità di termini come “miofasciale” o “funzionale” con quattro categorie esplicite: meccanismo dell’infortunio, localizzazione rispetto alla giunzione muscolo-tendinea, grado di gravità basato sulla percentuale di area di sezione trasversa coinvolta, numero di recidive (Valle et al., 2017). Sono strumenti diversi, ma convergono su un punto: la localizzazione della lesione rispetto al tendine intramuscolare è un fattore prognostico che il grado di gravità da solo non cattura.
Il caso delle lesioni intratendinee
Il dato più solido a sostegno di questa affermazione arriva dallo studio di applicazione clinica della classificazione British Athletics, condotto su 65 lesioni degli ischiocrurali in 44 atleti di atletica leggera d’élite (Pollock et al., 2016). Il tempo medio di ritorno all’allenamento completo cresceva in modo pressoché lineare con il grado di gravità, classificato da 0 a 4 secondo lo schema British Athletics descritto sopra, ma la variabile che pesava di più non era il grado in sé, bensì l’estensione della lesione al tendine. Le lesioni di grado 2b, localizzate alla giunzione muscolo-tendinea, richiedevano in media 21 giorni con una recidiva del 6%; le lesioni di grado 2c, che si estendevano al tendine, richiedevano 27 giorni con una recidiva del 63%. Il divario si amplificava ulteriormente nelle lesioni più estese: 41 giorni per il grado 3b contro 84 giorni per il 3c, con una recidiva del 57% in quest’ultimo gruppo. Nessuna lesione puramente miofasciale (classe a) è andata incontro a recidiva.
La spiegazione biologica proposta dagli autori riguarda i tempi di guarigione del tessuto tendineo, sostanzialmente diversi da quelli del tessuto muscolare. Il muscolo attiva una risposta delle cellule satellite che consente un recupero funzionale relativamente precoce, mentre la riparazione tendinea richiede una fase di rimodellamento che inizia solo attorno alla sesta settimana dall’infortunio, quando il collagene di tipo III depositato nella fase infiammatoria viene progressivamente sostituito da collagene di tipo I orientato longitudinalmente, necessario per restituire rigidità e resistenza alla trazione (Pollock et al., 2016). Prima che questo processo sia completo, la componente tendinea non tollera le sollecitazioni elastiche richieste dallo sprint, e questo spiega perché il rientro precoce in queste lesioni si associ a un rischio di recidiva così elevato. Per il clinico, il messaggio operativo è diretto: una lesione classificata come intratendinea andrebbe gestita con tempistiche più caute e test più severi prima del rientro, indipendentemente dal grado di gravità apparente.
Rientro all’allenamento e rientro in campo non sono la stessa cosa
Una parte della confusione clinica nasce dal trattare come sinonimi due concetti che la consensus conference italiana su calcio e lesioni muscolari distingue con precisione (Bisciotti et al., 2019). Il rientro all’allenamento (return to training – RTT) indica il reinserimento parziale dell’atleta nel gruppo squadra, con possibili restrizioni di carico o di volume; il rientro in campo (return to play – RTP) indica il rientro pieno, senza limitazioni, in allenamento e in gara. I criteri che guidano le due decisioni sono diversi per natura: il RTT si basa su criteri clinico-funzionali, come l’assenza di dolore e il recupero di forza e mobilità, mentre il RTP si basa su criteri funzionali-prestativi, e la responsabilità della decisione si sposta progressivamente dallo staff medico allo staff tecnico.
La stessa consensus introduce il concetto di “rischio tollerabile”, definito come il carico meccanico massimo che il tessuto lesionato può sopportare senza superare la soglia di rischio accettata da staff medico, staff tecnico e atleta insieme. Il rischio tollerabile non è un valore fisso: cresce, ad esempio, in una finale di coppa rispetto a un’amichevole, ed è influenzato da fattori come la storia di recidive, il periodo della stagione, le pressioni esterne legate al mercato dei trasferimenti e persino il mascheramento farmacologico del dolore con analgesici o antinfiammatori. Gli autori sottolineano che questi fattori modificano la soglia di rischio accettabile, ma non sostituiscono mai la responsabilità dello staff medico di tutelare la salute a lungo termine dell’atleta, indipendentemente dalle pressioni contrattuali o sportive del momento.
Cosa dice la letteratura sui criteri di rientro
La revisione sistematica di Pecci (et al. – 2026) ha applicato l’approccio GRADE, il sistema standard per graduare l’affidabilità delle prove scientifiche, a ogni singolo criterio di rientro riportato in 86 studi sulle lesioni degli ischiocrurali nel calcio. Un criterio ottiene l’affidabilità più alta solo se è stato testato in almeno uno studio randomizzato controllato di buona qualità metodologica; in caso contrario, l’affidabilità scende, e scende ulteriormente quanto più gli studi disponibili presentano rischio di bias, risultati eterogenei o campioni troppo piccoli.
Il risultato più sorprendente riguarda proprio i due criteri più diffusi nella pratica clinica. La simmetria di forza tra flessori ed estensori del ginocchio, rispetto al lato controlaterale o ai valori pre-infortunio, è il criterio più citato in assoluto, presente in 42 dei 86 studi analizzati (48,84%); l’assenza di dolore durante gesti sport-specifici lo segue da vicino, citato nel 44,19% degli studi. Eppure entrambi i criteri hanno ottenuto un’affidabilità bassa, non perché siano irrilevanti, ma perché gli studi randomizzati disponibili presentano rischio di bias elevato o campioni insufficienti. Al contrario, i test di mobilità articolare, come l’estensione attiva del ginocchio, il passive straight leg raise (sollevamento passivo dell’arto inferiore teso – PSLR) e il test di Askling-H, insieme alla valutazione della prontezza psicologica soggettiva, hanno raggiunto un’affidabilità moderata, la più alta registrata nell’intera revisione, perché implementati con maggiore consistenza in studi randomizzati controllati di qualità superiore.
Questo non significa che forza e dolore vadano abbandonati come criteri: restano, insieme all’imaging, gli elementi con cui la maggior parte dei centri di medicina dello sport lavora ogni giorno. Significa piuttosto che numerosità delle citazioni e solidità delle prove non coincidono, e che un clinico attento dovrebbe conoscere questa distinzione per calibrare il peso da attribuire a ciascun test nella decisione finale.
Il dolore come criterio di rientro: non tutti i test sono uguali
Tra i criteri legati al dolore, quello più specifico non è l’assenza di dolore a riposo o alla palpazione, ma l’assenza di dolore durante l’esecuzione di gesti che replicano il meccanismo dell’infortunio originario. La revisione di Pecci sottolinea come sia essenziale esporre l’atleta ad azioni ad alta velocità prima del rientro, dal momento che l’accelerazione ad alta intensità rappresenta il meccanismo più frequente di lesione degli ischiocrurali nel calciatore professionista (Pecci et al., 2026). Testare la tenuta del muscolo solo con la palpazione o con esercizi di rinforzo analitico, senza mai esporlo al gesto che lo ha infortunato, lascia scoperta proprio l’informazione più rilevante per decidere il rientro.
Va inoltre distinto il dolore evocato durante lo stretching o il rinforzo analitico da quello evocato durante l’azione sportiva vera e propria: il primo fornisce informazioni sullo stato del tessuto muscolo-tendineo in condizioni controllate, il secondo verifica la tenuta funzionale in condizioni prossime alla competizione. Entrambi i domini hanno un’affidabilità GRADE bassa; nonostante questo, quattro consensus di esperti indipendenti raccomandano comunque la valutazione del dolore durante gesti sport-specifici, in particolare lo sprint, come priorità nella batteria di test per il rientro (Pecci et al., 2026).
Forza e simmetria tra arti: il criterio più citato, da usare con giudizio
La valutazione della forza dei flessori del ginocchio resta un pilastro della decisione di rientro, non tanto per il suo valore assoluto quanto per il mantenimento di un adeguato rapporto tra forza degli ischiocrurali e forza del quadricipite. Questo rapporto dovrebbe essere quantomeno preservato rispetto ai valori pre-infortunio, e idealmente incrementato quando i valori di base erano bassi, per ridurre il rischio di recidiva (Pecci et al., 2026). La valutazione isocinetica, con dinamometri come Biodex o Cybex, offre il dato più completo, ma non è sempre accessibile per costi e tempi: un’alternativa praticabile è il test del ponte monopodalico, che fornisce informazioni sulla forza della catena posteriore e sulla sua resistenza alla fatica, un parametro spesso trascurato ma predittivo di recidiva. Un valore soglia comunemente utilizzato è il superamento di 25 ripetizioni fino al cedimento, con ginocchio flesso a 20 gradi.
Alla valutazione della forza va affiancata quella della performance in salto, poiché la capacità di generare e assorbire forza durante gesti balistici come il come il salto monopodalico, salto monopodalico laterale o il triplo salto monopodalico riflette in modo più diretto le richieste della corsa ad alta velocità rispetto a un test isometrico statico. È inoltre opportuno adattare l’angolo articolare in cui si valuta la forza al meccanismo specifico della lesione: un infortunio da iperallungamento e uno da accelerazione massimale sollecitano porzioni diverse del muscolo e richiedono protocolli di valutazione differenziati (Pecci et al., 2026).
Mobilità articolare e prontezza psicologica: le evidenze più solide
I test di mobilità articolare sono quelli con l’affidabilità GRADE più alta tra tutti i criteri di rientro esaminati. L’estensione attiva del ginocchio e il PSLR, oltre a essere semplici da eseguire con un semplice goniometro, sono stati identificati come predittori clinici di recidiva già nella valutazione iniziale della lesione, il che ne giustifica il monitoraggio lungo tutto il percorso riabilitativo e non solo al momento del rientro (Pecci et al., 2026). Gli studi che hanno documentato un recupero della mobilità simile ai valori pre-infortunio e al lato controlaterale hanno riportato i tassi di recidiva più bassi tra tutti i criteri analizzati, tra lo 0 e l’11%.
Il test di Askling-H, che consiste in una rapida flessione d’anca a ginocchio esteso a paziente supino, merita una menzione a parte perché assolve contemporaneamente a tre funzioni: valuta la mobilità articolare, espone il muscolo a una condizione di allungamento ad alta velocità simile allo sprint, e permette di osservare la reazione psicologica dell’atleta di fronte a un gesto percepito come a rischio. Proprio la componente psicologica, la prontezza soggettiva a tornare in campo senza timore di recidiva, ha ottenuto anch’essa un’affidabilità moderata, presente in 13 studi con tassi di recidiva compresi tra il 7% e il 23% (Pecci et al., 2026). Non è un dettaglio accessorio: la paura del movimento, se non affrontata esplicitamente nel colloquio clinico, può condizionare la prestazione anche quando tutti i parametri biomeccanici sono formalmente recuperati.
Il ruolo, limitato, dell’imaging
Un’aspettativa diffusa, sia tra i clinici sia tra gli atleti, è che il rientro debba coincidere con la normalizzazione completa dell’imaging. I dati raccolti dalla consensus italiana smentiscono questa aspettativa. Tra 29 e 49 giorni dall’infortunio, tra il 50% e il 90% degli atleti presenta ancora un segnale anomalo alla risonanza magnetica, e circa un terzo delle articolazioni esaminate mostra un segnale anomalo anche all’ecografia (Bisciotti et al., 2019). Sia il segnale alla risonanza sia quello ecografico si normalizzano in media dopo circa sei mesi, un tempo di gran lunga superiore a qualunque finestra di rientro clinicamente accettabile.
Per questo motivo la consensus specifica che il rientro all’allenamento non richiede la risoluzione totale dell’area di segnale alterato: una riduzione di almeno il 70% rispetto al segnale osservato al momento dell’infortunio è considerata accettabile. Diverso è il discorso per la presenza di un’area estesa di bassa intensità di segnale, indicativa di tessuto cicatriziale fibrotico, che va interpretata come un fattore di rischio per recidiva, pur con l’avvertenza che un deposito di emosiderina post-emorragico può simulare lo stesso quadro e generare falsi allarmi (Bisciotti et al., 2019). La risonanza magnetica resta preferibile all’ecografia per la maggiore sensibilità e il miglior contrasto tissutale, ma nessuna delle due tecniche dovrebbe essere usata come criterio isolato e vincolante per il rientro.
Adduttori, quadricipite e tricipite surale: evidenze più fragili
Per gli altri tre gruppi muscolari più coinvolti nel calcio, le evidenze raccolte dalla revisione sistematica sono più frammentarie. Per gli infortuni agli adduttori, il criterio più citato resta l’assenza di dolore, presente nel 68% degli studi disponibili, con l’assenza di dolore durante contrazione resistita e durante gesti su campo che hanno raggiunto un’affidabilità moderata, la migliore registrata per questo distretto (Pecci et al., 2026). Il completamento di almeno un allenamento completo con la squadra, senza differenze superiori al 10% nei parametri di carico esterno rilevati via GPS, ha ottenuto lo stesso livello di affidabilità. La valutazione della forza in adduzione d’anca, pur essendo tra i criteri più citati, non è mai stata implementata in uno studio randomizzato controllato di buona qualità, e la stessa cosa vale per il test eccentrico, utile soprattutto nelle fasi tardive della riabilitazione perché tende a migliorare in modo più costante rispetto ai parametri di mobilità articolare, che si sono invece dimostrati poco informativi sulla progressione riabilitativa in questo distretto (Pecci et al., 2026).
Per il quadricipite e per il tricipite surale, l’affidabilità resta bassa o molto bassa su tutti i domini, e nessun criterio è mai stato validato in uno studio randomizzato di alta qualità metodologica. I criteri più citati restano l’assenza di dolore durante gesti su campo, il completamento di un allenamento completo con la squadra e l’assenza di edema all’imaging, ma l’affidabilità per questi criteri non supera il livello basso. Per il quadricipite, in particolare, vanno tenuti presenti alcuni fattori di rischio intrinseci noti dalla letteratura sui meccanismi di lesione, come la bassa statura, l’elevato peso corporeo, la scarsa flessibilità e la ridotta forza in flessione d’anca ed estensione eccentrica del ginocchio, che dovrebbero orientare una valutazione più prudente nei calciatori con queste caratteristiche o con una precedente lesione degli ischiocrurali, riconosciuta come fattore di rischio non modificabile per lesione del quadricipite (Pecci et al., 2026).
Implicazioni cliniche
Dalla letteratura emergono dunque alcune indicazioni operative concrete per il fisioterapista che gestisce il rientro dopo una lesione muscolare:
- Classificare la lesione fin dal primo giorno, distinguendo non solo il grado di gravità ma anche il coinvolgimento della componente tendinea, poiché quest’ultimo condiziona sia i tempi sia il rischio di recidiva più del grado stesso.
- Distinguere esplicitamente RTT e RTP nella comunicazione con l’atleta e con lo staff tecnico, evitando di trattare il rientro come un evento unico anziché come un percorso a tappe con criteri diversi in ciascuna fase.
- Dare priorità ai test con maggiore affidabilità: mobilità articolare (estensione attiva del ginocchio, PSLR, Askling-H) e prontezza psicologica soggettiva, senza per questo abbandonare forza e dolore, che restano informativi pur con un livello di prova più debole.
- Testare il dolore nel gesto che ha causato l’infortunio, non solo a riposo o durante esercizi analitici, dando priorità alla riproduzione del meccanismo lesivo specifico dell’atleta.
- Non attendere la normalizzazione completa dell’imaging per autorizzare il rientro, mentre va approfondita con attenzione la presenza di un’area estesa di bassa intensità di segnale, potenziale spia di tessuto cicatriziale fibrotico.
- Considerare il rischio tollerabile come variabile condivisa, distinguendo sempre la responsabilità clinica di tutela della salute dell’atleta dalle pressioni sportive o contrattuali del momento.
Conclusioni
La letteratura più recente restituisce un’immagine del rientro in campo dopo lesione muscolare più stratificata di quanto la pratica corrente lasci intendere. La classificazione della lesione, in particolare il coinvolgimento della componente tendinea, condiziona la prognosi più del semplice grado di gravità. I criteri usati più spesso nella pratica clinica, forza e assenza di dolore, non sono necessariamente quelli con le prove più solide: sono i test di mobilità articolare e la valutazione della prontezza psicologica ad aver raggiunto l’affidabilità più alta nella letteratura disponibile. L’imaging, infine, va interpretato con cautela, poiché la persistenza di un segnale anomalo alla risonanza è la norma, non l’eccezione, nelle prime settimane dopo il rientro.
Il filo che lega questi elementi è la necessità di considerare il rientro come un processo continuo, non come un evento puntuale segnato da un singolo test superato. Il rientro alla partecipazione, il rientro allo sport e il rientro alla piena performance restano tre tappe distinte, e i deficit residui possono persistere anche dopo il ritorno formale in campo, richiedendo un monitoraggio che prosegua oltre la data del rientro stesso. Per il fisioterapista questo significa costruire una batteria di test multidimensionale, calibrata sul tipo di lesione e sul meccanismo che l’ha causata, senza affidarsi a un unico criterio, per quanto diffuso, come garanzia di sicurezza.
BIBLIOGRAFIA
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A cura dello staff di HealtHub
