Quando un atleta infortunato viene dimesso, il criterio implicito è spesso quello dell’assenza di sintomi: nessun dolore, articolarità recuperata, gesto sportivo apparentemente fluido. Eppure proprio in questa fase si concentra una quota importante di re-infortuni. Il motivo è che la guarigione del tessuto e il recupero della performance fisica non coincidono, e che molti programmi riabilitativi si fermano alla prima senza affrontare davvero la seconda.
Maestroni et al. (2020) leggono questo scarto come il vero terreno di lavoro della riabilitazione avanzata: dopo numerosi infortuni muscoloscheletrici permangono deficit residui di forza massimale, di rapidità di sviluppo della forza (rate of force development – RFD) e di forza reattiva, qualità che sono allo stesso tempo determinanti della prestazione e fattori di rischio per nuovi infortuni. Ne deriva un’indicazione di fondo: la riabilitazione non dovrebbe limitarsi a riportare l’atleta alla partecipazione, ma prepararlo a tollerare carichi e velocità lungo l’intero spettro della curva forza-velocità. In altre parole, incorporare in modo sistematico i principi dello strength and conditioning nel percorso riabilitativo.
I deficit che la riabilitazione tradizionale lascia irrisolti
Il primo passo è riconoscere che un infortunio lascia tracce neuromuscolari che sopravvivono al ritorno in campo.
Nella fase acuta, fenomeni locali come edema, infiammazione e lassità articolare alterano la scarica dei recettori sensoriali e generano inibizione muscolare, il cosiddetto fenomeno dell’inibizione artrogena (Maestroni et al., 2020). Il punto critico è che questa inibizione può persistere anche quando versamento e dolore sono ormai scomparsi, lasciando deficit di forza che compromettono la funzione, ostacolano gli adattamenti all’allenamento e aumentano il rischio di re-infortunio.
Gli esempi clinici sono numerosi e convergenti. Dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore la forza di estensori e flessori del ginocchio resta ridotta, in alcuni casi fino a dieci anni dopo l’intervento. Livelli più bassi di forza eccentrica dei flessori del ginocchio si associano a un maggior rischio di recidiva agli ischiocrurali e una ridotta forza isometrica può persistere per diverse stagioni dopo l’infortunio. Anche nella tendinopatia achillea la forza risulta compromessa bilateralmente e al di sotto dei valori normativi nei runner (Maestroni et al., 2020).
A pesare non è però solo la forza espressa a bassa velocità. Permangono anche deficit di RFD e di forza reattiva, cioè dell’efficienza del ciclo allungamento-accorciamento. Angelozzi et al., in uno studio ripreso da Maestroni et al. (2020), hanno rilevato deficit significativi di RFD a sei mesi dalla ricostruzione del crociato in calciatori professionisti che pure avevano recuperato valori pressoché normali nei test comunemente usati per decidere il rientro, dall’IKDC alla forza isometrica massimale. È un dato che dovrebbe far riflettere: l’atleta supera i criteri tradizionali, ma conserva proprio quelle carenze che lo espongono al gesto a rischio.
Questa dissociazione tra “test superati” e “qualità fisiche realmente recuperate” è il filo che giustifica l’intero approccio. Se la riabilitazione si concentra solo sul ripristino della forza a basse velocità, non prepara il sistema muscoloscheletrico ad accettare e produrre carichi medio-alti a velocità elevate, che sono alla base della maggior parte delle azioni sportive (Maestroni et al., 2020).
La forza massimale come fondamento
Il primo pilastro su cui costruire è la forza massimale, definita come il limite superiore della capacità del sistema neuromuscolare di produrre forza. Non si tratta di una qualità fine a sé stessa: incrementi di forza massimale si correlano a miglioramenti di RFD e potenza, perché la forza è il substrato su cui si esprime ogni manifestazione esplosiva (Maestroni et al., 2020).
La letteratura suggerisce soglie orientative utili in clinica: gli atleti capaci di eseguire un back squat pari a circa due volte la massa corporea sembrano quelli che meglio capitalizzano questa relazione, mentre finché non si raggiunge almeno 1,6 volte la massa corporea l’allenamento della forza massimale dovrebbe restare la modalità dominante (Cormie et al., citato in Maestroni et al., 2020).
I benefici vanno oltre la prestazione. Sviluppare forza massimale aumenta la rigidità muscolo-tendinea, riduce l’inibizione neuromuscolare e migliora la resistenza del tessuto connettivo, abbassando la forza relativa applicata a ogni contatto al suolo durante la corsa e creando così una riserva di unità motorie disponibili per il lavoro aggiuntivo.
Sul piano della prevenzione il dato è netto: una revisione richiamata dagli autori indica che l’allenamento di forza può ridurre gli infortuni sportivi di circa un terzo e quelli da sovraccarico di quasi la metà, risultando per giunta più efficace dei soli programmi neuromuscolari o multicomponente (Lauersen et al., citato in Maestroni et al., 2020). Su due stagioni consecutive, gli atleti più forti e più veloci mostrano un rischio di infortunio inferiore rispetto ai più deboli (Malone et al., citato in Maestroni et al., 2020).
Il problema, osservano Maestroni et al. (2020), è che nella pratica e in molti studi la forza viene allenata con carichi troppo leggeri e schemi vaghi, del tipo “15 ripetizioni per 3 serie” o “10 per 3”, senza un’indicazione chiara del carico utilizzato, finendo per non reclutare le unità motorie ad alta soglia necessarie per i veri adattamenti di forza. Le raccomandazioni operative sono invece precise: per stimolare la forza massimale occorre lavorare con carichi pari all’80-100% di 1RM, per 1-6 ripetizioni, su 3-5 serie, con recuperi di 3-5 minuti e una frequenza di 2-3 volte a settimana. Per l’adattamento specifico del tendine, le evidenze indicano carichi elevati intorno all’85-90% della massima contrazione volontaria isometrica, applicati in cinque serie da quattro ripetizioni con fasi di contrazione e rilasciamento di circa tre secondi ciascuna (Bohm et al., citato in Maestroni et al., 2020).
Naturalmente il clinico non parte quasi mai da questi numeri. La progressione va costruita a partire dalle capacità del momento. Nelle fasi iniziali, quando i carichi pesanti non sono tollerati, si possono usare intensità più basse con serie ad alto volume portate vicino al cedimento, oppure ricorrere a strategie alternative:
- l’allenamento con restrizione del flusso sanguigno, utile in chi non può ancora caricare;
- la cross-education, ossia l’allenamento contro resistenza dell’arto sano, che riduce l’inibizione corticospinale, aumenta la forza dell’arto controlaterale e induce ipoalgesia;
- una progressione graduale che, dopo ricostruzione del crociato, può muoversi dal single leg squat a corpo libero ad alto volume, focalizzato sulla tecnica e sulla cross-education, fino allo split squat caricato secondo gli schemi della forza massimale (Maestroni et al., 2020).
Quando il carico dinamico non è tollerato: il ruolo dell’isometria
Esistono fasi in cui le contrazioni dinamiche sono controindicate o mal tollerate, ed è qui che le contrazioni isometriche trovano la loro collocazione. Oltre a permettere un’applicazione di forza controllata a uno specifico angolo articolare, l’isometria può indurre ipoalgesia in diverse condizioni croniche di mano, ginocchio e spalla, anche durante la stagione agonistica, sebbene l’effetto antidolorifico sia variabile e non sempre costante (Maestroni et al., 2020).
C’è poi un’applicazione particolarmente interessante per la riabilitazione: gli isometrici posizionali. Negli atleti che hanno subito una rottura del crociato, i deficit del momento di forza del quadricipite tra i due arti emergono soprattutto ad angoli inferiori ai 40 gradi di flessione del ginocchio, dettaglio che il solo picco di momento non coglie. Allenare l’isometria proprio agli angoli deficitari diventa allora una scelta mirata. Per la tendinopatia rotulea, quando le contrazioni isotoniche non sono tollerate o durante la stagione, è documentato l’uso di contrazioni isometriche del quadricipite all’80% della massima contrazione volontaria, mantenute per 45 secondi su cinque serie con un minuto di recupero (Maestroni et al., 2020).
L’isometria, va detto, non è la via migliore per migliorare direttamente la prestazione, perché i guadagni si concentrano agli angoli allenati, ma resta uno strumento prezioso nelle fasi in cui il dolore o l’irritabilità del tessuto limitano le altre opzioni.
Rate of force development (RFD) e potenza: allenare la velocità della forza
Recuperata una base di forza, il bersaglio si sposta sulla rapidità con cui quella forza viene espressa.
La RFD si misura come pendenza della curva forza-tempo, generalmente tra 0 e 250 millisecondi, e la sua rilevanza clinica si comprende confrontando i tempi in gioco. Le azioni sportive come sprint, salto, lancio e calcio durano all’incirca 30-200 millisecondi, e un infortunio da non contatto al crociato si verifica in meno di 50 millisecondi, quando il quadricipite ne richiede oltre 300 per raggiungere il picco di momento in condizioni isometriche (Maestroni et al., 2020). È una sproporzione che spiega perché la sola forza massimale, espressa in tempi lunghi, non basti a proteggere l’atleta nel gesto reale.
Per allenare la RFD serve l’intenzione di muovere il carico rapidamente, attraverso lanci di palla medica, esercizi pliometrici, sollevamenti olimpici e loro derivati. Il riferimento concettuale è la curva forza-velocità: massima forza ad alti carichi, massima velocità a carichi bassi, con l’obiettivo di migliorare la capacità di produrre forza lungo l’intero spettro.
Su questo punto la ricerca recente ha aggiunto una sfumatura importante. I profili forza-velocità variano da individuo a individuo, per cui alcuni atleti traggono più beneficio dal lavoro sulla forza, altri da quello sulla forza ad alta velocità. Un programma costruito sullo squilibrio individuale tra profilo reale e profilo ottimale si è dimostrato più efficace di un allenamento contro resistenza uguale per tutti nel migliorare la performance di salto (Jimenez-Reyes et al., citato in Maestroni et al., 2020). Il messaggio operativo è chiaro: l’atleta va preparato a tollerare carichi e velocità alti e bassi, non solo per la prestazione, ma per costruire robustezza muscoloscheletrica di fronte a stimoli diversi.
Forza reattiva e ciclo allungamento-accorciamento
Il terzo pilastro è la forza reattiva, cioè la capacità di passare rapidamente da un’azione muscolare eccentrica a una concentrica.
Le azioni eccentriche, in cui l’unità muscolo-tendinea si allunga attivamente, hanno ricevuto grande attenzione per gli adattamenti che producono: benefici superiori su forza, reclutamento preferenziale delle fibre di tipo II, RFD, rigidità e architettura muscolare, oltre a un effetto marcato nel ridurre l’inibizione intracorticale (Maestroni et al., 2020). L’efficienza del ciclo allungamento-accorciamento dipende dall’immagazzinamento e dal riutilizzo dell’energia elastica, e poggia su una sufficiente rigidità dell’arto inferiore, qualità centrale in corsa, salto e balzi.
Anche qui i deficit post-infortunio sono documentati. Il single leg drop jump individua differenze tra arto operato e arto sano che il salto in lungo monopodalico non coglie, segnalando uno stato riabilitativo insufficiente a nove mesi dalla ricostruzione del crociato. Nella tendinopatia achillea risultano alterate le proprietà meccaniche del tendine, la modulazione del ciclo allungamento-accorciamento, la rigidità dell’arto e la RFD (Maestroni et al., 2020).
L’allenamento procede per gradi e il prerequisito è sempre un adeguato livello di forza, perché la capacità reattiva è sostenuta dalla forza eccentrica massimale relativa. Per la pliometria gli autori richiamano una progressione in quattro fasi, dall’enfasi sull’azione eccentrica in atterraggio, ai rimbalzi con tempi di contatto al suolo brevi, ai salti su ostacolo con stimolo eccentrico crescente, fino ai depth jump (Flanagan et al., citato in Maestroni et al., 2020). Per gli atleti che hanno già raggiunto la forza necessaria, il carico eccentrico accentuato consente di sovraccaricare selettivamente la fase eccentrica, ad esempio completando la fase concentrica con entrambi gli arti e quella eccentrica con il solo arto interessato.
Strumenti più consolidati nella pratica clinica restano il Nordic hamstring exercise, che riduce in modo significativo il rischio di infortunio agli ischiocrurali anche a volumi contenuti, l’esercizio di adduzione di Copenhagen e l’esercizio eccentrico per il tricipite surale, che aumenta forza, rigidità e sezione trasversa del tendine (Maestroni et al., 2020).
Misurare la prontezza: oltre il limb symmetry index
Allenare le qualità giuste serve a poco se i criteri con cui si decide il rientro restano grossolani. Ed è proprio sul versante della valutazione che si gioca buona parte del problema.
La pratica corrente si fonda in larga misura sull’indice di simmetria tra gli arti, con una soglia del 90% rispetto all’arto controlaterale usata come spartiacque tra “idoneo” e “non idoneo”. L’approccio ha limiti seri (Maestroni et al., 2023). Il primo è concettuale: confrontarsi con l’arto sano significa assumerlo come riferimento valido, quando dopo infortunio e intervento anche quell’arto può aver perso prestazione, portando a sovrastimare il recupero. Il secondo è statistico: richiedere il superamento di una soglia su molti test riduce la probabilità complessiva di passare. Non sorprende che una bassa percentuale di pazienti, circa il 23%, soddisfi questi criteri pur tornando a giocare, e che solo una minoranza degli atleti non infortunati, intorno al 24%, raggiunga la simmetria del 90% (Maestroni et al., 2023).
La proposta alternativa è il Total Score of Athleticism (TSA), un punteggio composito che, anziché valutare ogni test in isolamento con una soglia binaria, sintetizza in un unico valore le qualità di forza, potenza e forza reattiva. Nello studio di Maestroni et al. (2023) il TSA è stato calcolato a partire da test isocinetici di estensione e flessione del ginocchio, salto con contromovimento bilaterale e monopodalico, potenza relativa di picco e reactive strength index modificato, su 95 calciatori professionisti, 60 dei quali operati di ricostruzione del crociato e 35 non infortunati. Il punteggio si ottiene mediando gli Z-score dei singoli test, cioè la distanza di ciascun atleta dalla media del gruppo espressa in deviazioni standard.
I risultati sostengono l’utilità dello strumento. Al momento del rientro il TSA era nettamente più basso negli operati rispetto ai controlli sani, con una differenza ampia (d = 0,84). Per ogni incremento di un’unità del punteggio, la probabilità di appartenere al gruppo operato si riduceva del 74%, segno che il TSA discrimina bene tra chi ha realmente recuperato e chi no. Particolarmente
istruttiva è la serie di casi: dei sette giocatori che hanno subito un nuovo infortunio entro quattro mesi dal rientro, quattro appartenevano al terzile più basso di TSA, due a quello intermedio e uno solo a quello alto. Un profilo composito più elevato di forza e potenza, concludono gli autori, sembra avere un ruolo protettivo verso ulteriori lesioni di cartilagine, menisco e tessuti molli (Maestroni et al., 2023).
C’è un vincolo metodologico da tenere presente, perché definisce il modo corretto di usare lo strumento. Il TSA è un punteggio relativo al gruppo in cui viene calcolato: non si trasferisce ad altri campioni né si confronta con tabelle normative pubblicate. Il suo valore è dire come un atleta si colloca rispetto ai propri compagni di squadra, sottoposti alla stessa filosofia di allenamento e agli stessi vincoli. Per definire soglie realistiche, quindi, gli atleti infortunati vanno testati accanto ai compagni sani, idealmente somministrando la batteria di test a tutta la squadra e a ogni stagione (Maestroni et al., 2023). Va aggiunto inoltre che il punteggio risente della scelta dei test: una batteria sbilanciata verso la forza produrrà un TSA orientato sulla forza, per cui la selezione delle prove va calibrata sul tipo di infortunio e sull’esperienza del clinico.
Dalla valutazione all’allenamento: un processo integrato
Il vero contenuto operativo emerge quando test e allenamento smettono di essere due momenti separati. Scomponendo il TSA nei suoi Z-score, il clinico individua quali componenti stiano sotto la media e li trasforma in obiettivi: ogni barra al di sotto dello zero rappresenta un’opportunità di miglioramento da colmare prima del rientro, all’interno di cicli specifici di riabilitazione e allenamento (Maestroni et al., 2023). La valutazione, in questa logica, non certifica un esito ma orienta la programmazione successiva.
La programmazione, a sua volta, segue i principi dello strength and conditioning. Quando l’obiettivo è massimizzare la potenza, e una volta raggiunto un buon livello di forza generale, Maestroni et al. (2020) suggeriscono un approccio periodizzato a metodi misti, che combina carichi e tipologie di esercizio diverse per sviluppare in modo completo la relazione forza-velocità. Movimenti a basso carico e alta velocità, come i jump squat senza sovraccarico, agiscono sulla porzione veloce della curva, mentre i carichi pesanti del back squat ne migliorano la porzione di forza. Gli autori propongono esempi concreti di percorsi a fasi, per esempio un programma di dodici settimane per un calciatore con tendinopatia achillea persistente e ridotte capacità del tricipite surale, articolato dalla fase di capacità di lavoro e riduzione del dolore, alla forza, alla potenza e RFD, fino al picco di potenza, oppure un percorso analogo per un centrocampista a sei mesi dalla ricostruzione del crociato con deficit del quadricipite (Maestroni et al., 2020).
Per il fisioterapista questo si traduce in alcune scelte concrete e già alla sua portata:
- valutare oltre la simmetria, integrando misure di forza, potenza e forza reattiva e contestualizzandole rispetto a un gruppo di riferimento, anziché affidarsi al solo confronto con l’arto controlaterale;
- prescrivere la forza con chiarezza, indicando carico, ripetizioni, serie e recuperi adeguati allo stimolo cercato, ed evitando schemi generici a basso carico che non reclutano le unità motorie ad alta soglia;
- coprire l’intera curva forza-velocità, alternando lavoro pesante e lavoro esplosivo, e calibrando l’enfasi sul profilo individuale dell’atleta;
- progredire per fasi, dalla capacità di lavoro alla forza, alla potenza e alla forza reattiva, modulando volume e intensità in base alla tolleranza al carico nel contesto dello specifico infortunio.
Resta infine un presupposto che attraversa entrambi i lavori: nessuno di questi obiettivi si raggiunge isolando il fisioterapista dal resto dello staff. Riportare un atleta non alla sola partecipazione ma alla performance richiede una cooperazione effettiva tra professionisti sanitari, preparatori e specialisti di strength and conditioning, e l’applicazione delle migliori evidenze disponibili per massimizzare gli adattamenti (Maestroni et al., 2020).
Conclusioni
Il messaggio che emerge dalla letteratura è coerente. La riabilitazione dell’atleta non può esaurirsi nel recupero del tessuto e nell’assenza di sintomi, perché dopo l’infortunio permangono deficit di forza, di rate of force development e di forza reattiva che la pratica tradizionale spesso non valuta né allena, e che restano associati al rischio di re-infortunio (Maestroni et al., 2020).
Incorporare lo strength and conditioning significa allora costruire la forza massimale come fondamento, allenare la rapidità di espressione della forza e la capacità reattiva lungo tutta la curva forza-velocità, e usare l’isometria e il carico eccentrico in modo mirato nelle fasi in cui servono.
Sul versante decisionale, affidarsi al solo indice di simmetria espone a sovrastimare il recupero. Un punteggio composito come il Total Score of Athleticism, calcolato confrontando l’atleta con i propri compagni e ripetuto nel tempo, offre un quadro più realistico della prontezza e indica con precisione quali qualità allenare prima del rientro (Maestroni et al., 2023).
Il filo conduttore, in definitiva, è ridurre il divario tra riabilitazione e prestazione: non un passaggio di consegne tra “chi cura” e “chi allena”, ma un unico processo in cui valutazione e allenamento si alimentano a vicenda, con l’obiettivo di restituire all’atleta non solo un tessuto guarito, ma un sistema neuromuscolare capace di reggere le richieste dello sport.
BIBLIOGRAFIA
- Maestroni L, Read P, Bishop C, Turner A. Strength and Power Training in Rehabilitation: Underpinning Principles and Practical Strategies to Return Athletes to High Performance. Sports Medicine 2020;50:239-252. Link
- Maestroni L, Turner A, Papadopoulos K, Sideris V, Read P. Total Score of Athleticism: Profiling Strength and Power Characteristics in Professional Soccer Players After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction to Assess Readiness to Return to Sport. The American Journal of Sports Medicine 2023;51(12):3121-3130. Link
A cura dello staff di HealtHub
