Negli ultimi anni il modello biopsicosociale è stato progressivamente proposto come cornice interpretativa anche per le tendinopatie, con l’obiettivo di superare una lettura esclusivamente tissutale del dolore muscoloscheletrico. Nella pratica quotidiana, in particolare nella gestione della tendinopatia achillea, l’integrazione di questa prospettiva resta parziale.
Nonostante il crescente riconoscimento del ruolo dei fattori psicologici e sociali, la gestione rimane fortemente centrata su carico, adattamenti del tendine ed esercizio terapeutico. Da qui una domanda clinicamente rilevante: quanto il modello biopsicosociale è davvero implementato nella riabilitazione della tendinopatia achillea, e quanto invece resta un riferimento concettuale più che operativo?
Edgar et al. (2022) propongono esplicitamente di leggere la tendinopatia entro una cornice biopsicosociale, ricordando che dolore e disabilità non si spiegano soltanto con i fattori biologici locali del tendine.
Una lettura biopsicosociale del dolore tendineo
Nel lavoro di Edgar et al. (2022) viene messo in discussione il tradizionale modello lineare “alterazione tissutale = dolore”. Gli autori evidenziano come questa relazione sia spesso debole o non proporzionale: persone con marcate modificazioni strutturali del tendine possono essere del tutto asintomatiche, mentre pazienti con dolore importante possono presentare un imaging poco significativo.
Nel tendine d’Achille le alterazioni visibili agli esami si trovano frequentemente anche in chi non avverte alcun dolore: fino al 45% delle persone senza sintomi presenta alterazioni interne al tendine e fino al 51% un ispessimento (Malliaras, 2022). Proprio perché tanto diffuse anche in assenza di dolore, queste alterazioni non bastano, da sole, a stabilire se siano la vera causa dei sintomi: una diagnosi fondata sul solo imaging rischia di essere fuorviante. Per la stessa ragione, quando l’esame clinico è già dirimente, confermare la tendinopatia con ecografia o risonanza non è necessario.
Questa dissociazione tra danno tissutale e dolore, ben documentata anche in altri quadri muscoloscheletrici, sposta inevitabilmente l’attenzione sui fattori che modulano l’esperienza del dolore al di là del tessuto.
Tra questi vanno considerate:
- le convinzioni personali sul dolore e sulla lesione;
- le aspettative di recupero;
- i livelli di autoefficacia, cioè la fiducia del paziente nella propria capacità di gestire il problema;
- la paura del movimento o del carico;
- le influenze contestuali e sociali, in ambito sportivo, lavorativo e relazionale.
Gli autori sottolineano come questi fattori non siano semplicemente “correlati” al dolore, ma possano influenzare la persistenza del dolore e il grado di limitazione funzionale, contribuendo alla cronicizzazione del quadro. Coerentemente, l’autoefficacia può predire l’esito del trattamento conservativo più dei difetti strutturali visibili all’imaging.
Va però segnalato un limite importante: rispetto ad altre condizioni come la lombalgia persistente, la quantità e la qualità delle evidenze sui fattori psicologici nelle tendinopatie restano ancora ridotte ed eterogenee sul piano metodologico. Il punto è cruciale: l’assenza di prove solide non coincide con l’assenza di rilevanza clinica, ma ne limita la traduzione immediata nella pratica. Riconoscere il fenomeno è una cosa, dimostrarne il peso con i numeri è un’altra.
Il dolore del tendine non è solo la spia di un tessuto danneggiato
Se l’imaging non basta a spiegare il dolore, occorre chiedersi attraverso quali meccanismi quel dolore si generi e, soprattutto, si mantenga. La stessa International Association for the Study of Pain, rivedendo la definizione di dolore, lo ha riconosciuto come un’esperienza influenzata in varia misura da fattori biologici, psicologici e sociali. Nelle tendinopatie, del resto, mancano ancora percorsi funzionali chiari capaci di spiegare il quadro clinico a partire dal solo tessuto.
Edgar et al. (2022) richiamano in particolare la sensibilizzazione centrale, cioè l’aumentata responsività del sistema nervoso centrale, con alterazioni nell’elaborazione degli stimoli e nei meccanismi di controllo del dolore. È un fenomeno descritto in diverse condizioni muscoloscheletriche persistenti e documentato anche in alcune tendinopatie, e può contribuire a spiegare perché, nelle forme croniche, i trattamenti rivolti al solo tessuto risultino spesso poco efficaci.
La conseguenza per il clinico è diretta: il dolore non è un indicatore fedele dello stato del tendine. È una premessa che cambia la conversazione con il paziente, perché toglie al sintomo il significato automatico di danno e prepara il terreno al lavoro educativo.
La centralità del carico nella pratica clinica
Nella gestione della tendinopatia achillea il trattamento conservativo è dominato dall’esercizio terapeutico e dalla progressiva esposizione al carico. È una scelta fondata: Malliaras (2022) conferma che i programmi di carico sono l’intervento con il supporto più solido in letteratura e che gli esercizi progressivi di rinforzo e di tolleranza al carico restano il riferimento per migliorare dolore e funzione. Lo dicono anche i numeri: sul VISA-A, la scala validata e specifica per la tendinopatia achillea che misura dolore e disabilità, a dodici settimane si osserva in media un miglioramento di circa venti punti, ben oltre i quattordici considerati clinicamente significativi.
L’esercizio viene però prescritto con una sicurezza che i risultati non sempre giustificano, perché il decorso della tendinopatia achillea è fatto di recuperi lenti e spesso parziali. Lasciata alla sola attesa, la condizione si risolve in circa un paziente su quattro (Rompe et al., 2007, citato in Malliaras, 2022); ma nemmeno l’esercizio garantisce la guarigione, dato che tra il 44% e il 75% dei pazienti non risponde in modo apprezzabile (Malliaras, 2022). E anche quando i sintomi si attenuano, raramente scompaiono del tutto: un disturbo lieve persiste in sei pazienti su dieci a cinque anni e in uno su quattro a dieci anni.
A pesare, però, non è soltanto il dolore. Visser et al. (2021), in uno studio ripreso da Malliaras (2022), hanno seguito nel tempo un gruppo di pazienti con tendinopatia achillea, rilevando un impatto importante sulla vita quotidiana: difficoltà negli spostamenti e nelle normali attività e, in oltre un terzo dei casi, un calo del rendimento lavorativo paragonabile a quello di un’artrosi di ginocchio moderatamente severa. Dietro questi numeri c’è spesso una vera perdita di identità, legata all’impossibilità di praticare le attività sportive e sociali a cui la persona attribuisce valore.
C’è poi un aspetto che la lettura puramente biomeccanica fatica a spiegare: la risposta al carico non dipende solo dai fattori meccanici del tendine, ma anche dalla capacità del paziente di mantenere l’aderenza al programma, gestire le fluttuazioni del dolore, comprendere la natura non lineare del recupero e sostenere nel tempo livelli adeguati di attività (Malliaras, 2022). Non è una variabile secondaria: oltre la metà dei pazienti abbandona i programmi di carico, alimentando proprio quella cronicità che si vorrebbe
evitare (Edgar et al., 2022). In altre parole, anche un intervento apparentemente “biomeccanico” come il carico progressivo è inevitabilmente influenzato da variabili cognitive e comportamentali.
Il paradosso clinico: trattare biomeccanicamente ciò che non è solo biomeccanico
Anche se l’approccio basato sull’esercizio resta a oggi l’intervento con il miglior supporto scientifico, il problema nasce quando il suo successo viene letto come prova che la tendinopatia sia una condizione puramente biologica, da risolvere agendo sul solo tendine.
Un indizio che le cose siano più complicate arriva proprio dalla letteratura sull’esercizio: programmi anche molto diversi tra loro producono benefici simili, e l’esercizio non modifica in modo coerente né la struttura del tendine all’imaging né la forza muscolare, eppure il paziente migliora (Malliaras, 2022). Se a parità di risultato cambia così tanto lo stimolo meccanico, è ragionevole pensare che parte dell’effetto non passi dal reale stato del tessuto, ma da fattori come l’autoefficacia e la riduzione della paura del movimento (Edgar et al., 2022).
Questa prospettiva rende meno netta la separazione tra “biologico” e “psicosociale”: anche il carico è un’esperienza interpretata dal paziente, non soltanto uno stimolo meccanico. Lo conferma il fatto che proporre un esercizio moderatamente doloroso, normalizzando il dolore che il paziente con tendinopatia achillea sperimenta abitualmente, può contribuire a ridurre il timore legato al movimento (Smith et al., 2017, citato in Malliaras, 2022).
Educare al dolore: lo studio TEAch
Il tentativo più esplicito di tradurre il modello biopsicosociale nella pratica achillea è lo studio TEAch (Post et al., 2020), un trial randomizzato in doppio cieco, controllato con placebo, su 66 pazienti con tendinopatia achillea cronica della parte centrale del tendine o dell’inserzione.
L’impostazione è stata pensata per isolare la sola variabile educativa. Tutti i partecipanti hanno svolto lo stesso programma di carico progressivo in quattro fasi, dagli isometrici al lavoro concentrico-eccentrico fino al recupero della funzione elastica del tendine; ciò che cambia tra i due gruppi è soltanto il tipo di educazione che accompagna l’esercizio. A un gruppo è stata proposta un’educazione al dolore di impronta biopsicosociale, che affronta la paura del movimento e i pensieri catastrofici, rassicurando sul fatto che applicare un carico progressivo è sicuro. L’altro gruppo ha invece ricevuto un’educazione tradizionale, incentrata sull’anatomia, in cui il danno del tendine è presentato come la causa principale del dolore.
I risultati, pubblicati qualche anno dopo, sono istruttivi proprio perché controintuitivi (Chimenti et al., 2023). Sui due esiti principali, cioè il dolore evocato dal movimento e la funzione riferita dal paziente, i due gruppi migliorano allo stesso modo: aggiungere l’educazione al dolore non offre alcun vantaggio rispetto a quella tradizionale. L’unica
differenza riguarda la paura del movimento, che si riduce di più nel gruppo biopsicosociale, ma senza tradursi in un beneficio maggiore su dolore e funzione.
Sarebbe sbagliato concluderne che l’educazione non serve: il punto è che non basta cambiarne i contenuti per ottenere di più. A fare la differenza è semmai il processo, cioè l’acquisizione di capacità di autogestione e la fiducia con cui il paziente affronta i sintomi, più della specifica formula educativa. Ne esce ridimensionata sia l’idea che il modello biopsicosociale si applichi aggiungendo qualche parola sul dolore in coda alla seduta, sia quella che basti trovare il copione giusto.
Dove si inceppa l’integrazione biopsicosociale nella tendinopatia achillea?
Se il modello gode di un certo riconoscimento teorico, perché la sua applicazione resta limitata? Le ragioni sono diverse e in buona parte concrete.
La prima riguarda la formazione clinica tradizionale, fortemente centrata su imaging, valutazione della forza, capacità di carico e progressione dell’esercizio. Sono elementi senza dubbio rilevanti, ma rischiano di mettere in ombra fattori altrettanto determinanti: Edgar et al. (2022) osservano che, nella gestione delle tendinopatie, le dimensioni psicologiche del paziente non vengono quasi mai valutate in modo sistematico, nonostante il loro impatto sugli esiti.
La seconda riguarda la ricerca, che ha guardato spesso altrove. Sulla tendinopatia achillea si pubblica più che mai, ma la maggior parte degli studi è di piccole dimensioni e si è concentrata sui trattamenti aggiuntivi, come onde d’urto o laser, più che sull’esercizio o sull’educazione: in una recente revisione, ben il 78% dei trial riguardava interventi adiuvanti (Malliaras, 2022). Lo stato psicologico del paziente è stato così trascurato che una revisione dedicata al tema si è intitolata, provocatoriamente, “The review with no papers”, la revisione senza articoli (McAuliffe et al., 2021, citato in Edgar et al., 2022). Se l’attenzione manca a monte, difficilmente arriva nella pratica.
La terza riguarda la mancanza di strumenti semplici e condivisi per l’inquadramento biopsicosociale specifico delle tendinopatie. Rispetto ad altre condizioni muscoloscheletriche il campo è ancora meno sviluppato, e questo lascia il clinico senza appigli operativi chiari per impostare e giustificare un intervento su queste dimensioni.
C’è infine un rischio opposto, da non sottovalutare. La presentazione della tendinopatia achillea è eterogenea e le componenti psicosociali pesano solo in una parte dei pazienti. Hanlon et al. (2021), in un lavoro ripreso da Edgar (2022), hanno individuato tre sottogruppi analizzando caratteristiche cliniche e stato del tendine: uno in cui a guidare il quadro è soprattutto la richiesta di carico e attività, uno in cui prevalgono i fattori psicosociali e uno in cui domina la compromissione strutturale del tendine. Applicare a tutti la stessa lente psicosociale sarebbe quindi l’errore speculare, e altrettanto grave, del riduzionismo biomeccanico.
Implicazioni cliniche: oltre il solo carico
Integrare il modello biopsicosociale nella tendinopatia achillea non significa sostituire l’esercizio terapeutico, ma contestualizzarlo.
Una prima implicazione riguarda la valutazione. Accanto ai parametri biomeccanici, la valutazione della tolleranza al carico resta il cuore dell’esame: Malliaras (2022) la articola in tre passaggi, cioè stimare l’intensità del dolore durante le attività abituali, verificare quanto tempo serve a tornare al dolore di base dopo un’eventuale riacutizzazione e infine misurare dolore e apprensione durante compiti di carico progressivi. Un dolore fino a 5 su 10 è in genere considerato accettabile, e la risposta dolorosa tende a essere proporzionale al carico; tuttavia il dolore non è un sostituto del carico, proprio perché risente di altre influenze biopsicosociali. A questo si affianca l’esplorazione, nel colloquio, di ciò che il paziente crede e si aspetta a proposito del proprio tendine e del recupero. Non servono necessariamente strumenti complessi, ma una struttura di ragionamento più ampia, che ricorra a questionari validati come la Tampa Scale of Kinesiophobia solo quando emerge che queste aree sono davvero in gioco (Malliaras, 2022).
Una seconda implicazione riguarda la comunicazione. Il modo in cui la condizione viene descritta può influenzare direttamente il comportamento del paziente, soprattutto rispetto all’aderenza al carico progressivo e alla gestione del dolore durante il recupero. Edgar et al. (2022) ricordano che la scarsa base scientifica condivisa su questa condizione alimenta convinzioni errate su diagnosi, prognosi e tempi di guarigione, e che spetta al clinico affrontarle. Chiarire che non tutto il dolore percepito è dannoso, che il rischio di rottura è minimo, che “recupero” significa tornare alle attività anche con un dolore lieve residuo e che le riacutizzazioni fanno parte del processo aiuta a riformulare l’esperienza del paziente e a prevenire cadute di motivazione. È quella che Malliaras (2022) chiama un’educazione “oltre le parole”, che usa i dati, a partire dalla frequenza delle alterazioni asintomatiche, per mettere in discussione le credenze del paziente anziché limitarsi a enunciarle. Un referto vissuto come grave, al contrario, può alimentare il timore del movimento.
Una terza implicazione riguarda l’alleanza terapeutica e l’aderenza. Un’efficace alleanza tra professionista e paziente, costruita sulla condivisione delle decisioni e sulla comprensione di barriere e fattori facilitanti, è associata a una migliore aderenza e a esiti più favorevoli (Edgar et al., 2022; Malliaras, 2022). Diventa allora utile distinguere le strategie di coping del paziente: chi continua a caricare nonostante il dolore, secondo un modello di “resistenza a oltranza”, e chi invece evita il movimento per paura di peggiorare. I due profili richiedono indicazioni opposte, rispettivamente di modulazione e di graduale riesposizione, e riconoscerli per tempo è parte integrante del trattamento.
Una quarta implicazione riguarda l’adattamento al profilo del paziente. Come ricordano i tre sottogruppi descritti più sopra, la componente dominante varia: in alcuni casi resta biomeccanica, in altri sono i fattori psicologici e contestuali a mantenere il problema. Capire quale dimensione pesi di più, paziente per paziente, è il vero contenuto operativo del modello, più che l’aggiunta di un singolo strumento.
Conclusioni
La letteratura attuale suggerisce che la tendinopatia achillea non possa essere interpretata soltanto come una condizione del tendine. Edgar et al. (2022) propongono una cornice biopsicosociale che include i fattori psicologici e sociali nell’esperienza del dolore e della disabilità. Malliaras (2022) conferma il ruolo centrale dell’esercizio e del carico, ma evidenzia come anche variabili comportamentali concorrano a determinare gli esiti. Lo
studio TEAch (Post et al., 2020; Chimenti et al., 2023), infine, mostra quanto sia arduo dimostrare il valore aggiunto del modello: a parità di esercizio, l’educazione al dolore non ha battuto quella tradizionale, segno che conta più il percorso di autogestione della specifica formula educativa.
Nel complesso emerge un messaggio coerente: il modello biopsicosociale è teoricamente riconosciuto, ma ancora solo parzialmente tradotto nella pratica clinica. Mancano evidenze solide sugli esiti, la ricerca ha investito altrove, gli strumenti operativi sono ancora pochi, e nella clinica le convinzioni del paziente e i problemi di aderenza restano spesso senza risposta.
La sfida, allora, non è abbandonare l’approccio basato sul carico, ma riconoscere che il carico non agisce mai in isolamento. Per il fisioterapista questo significa scelte concrete e già alla sua portata: valutare la persona oltre il tendine, integrare educazione ed esercizio invece di giustapporli, costruire un’alleanza che sostenga l’aderenza al programma di esercizio e calibrare l’intervento sul singolo profilo. Comprendere come i fattori biopsicosociali influenzino rischio, decorso ed esiti sarà poi determinante per sviluppare trattamenti più efficaci e realmente centrati sulla persona.
BIBLIOGRAFIA
- Edgar N, Clifford C, O’Neill S, Pedret C, Kirwan P, Millar NL. Biopsychosocial approach to tendinopathy. BMJ Open Sport & Exercise Medicine 2022;8:e001326. Link
- Malliaras P. Physiotherapy management of Achilles tendinopathy. Journal of Physiotherapy 2022;68:221–237. Link
- Post AA, Rio EK, Sluka KA, Moseley GL, Bayman EO, Hall MM, de Cesar Netto C, Wilken JM, Danielson JF, Chimenti RL. Effect of Pain Education and Exercise on Pain and Function in Chronic Achilles Tendinopathy: Protocol for a Double-Blind, Placebo-Controlled Randomized Trial. JMIR Research Protocols 2020;9(11):e19111. Link
- Chimenti RL, Post AA, Rio EK, Moseley GL, Dao M, Mosby H, Hall M, de Cesar Netto C, Wilken JM, Danielson J, Bayman EO, Sluka KA. The effects of pain science education plus exercise on pain and function in chronic Achilles tendinopathy: a blinded, placebo-controlled, explanatory, randomized trial. Pain 2023;164(1):e47–e65. Link
A cura dello staff di HealtHub
