Trattare il mal di schiena cronico: cosa dicono davvero le linee guida?

Il mal di schiena cronico è uno dei principali problemi di salute pubblica in Italia e nel mondo (Zhou et al., 2024). Eppure, nonostante la crescente disponibilità di linee guida cliniche internazionali basate sull’evidenza, la diffusione di informazioni corrette al pubblico generale rimane spesso problematica.

Un esempio recente è un articolo pubblicato da TorinoCronaca.it che, pur centrando l’urgenza del problema, attribuisce un ruolo prioritario a interventi farmacologici e strumentali che non rispecchiano le indicazioni delle principali raccomandazioni internazionali (TorinoCronaca.it, 2024).

La distanza tra informazione mediatica e raccomandazioni scientifiche

L’articolo menzionato presenta come trattamenti di prima linea “i farmaci, le terapie fisiche, le infiltrazioni o le terapie rigenerative”, senza alcuna menzione a interventi come esercizio terapeutico, educazione e approcci multimodali, che invece sono le strategie raccomandate da molte linee guida per il trattamento del mal di schiena cronico.

Le linee guida dell’Academy of Orthopaedic Physical Therapy (AOPT) sono particolarmente esplicite: per il mal di schiena cronico, gli interventi di prima scelta dovrebbero essere l’esercizio attivo e l’educazione del paziente. Nello specifico, le raccomandazioni indicano che:

• L’esercizio terapeutico (incluso rinforzo muscolare, attività aerobica e approcci multimodali) dovrebbe essere il trattamento principale (grado di raccomandazione A)
• Le terapie manuali come le mobilizzazioni articolari possono essere utili, ma solo in combinazione con l’esercizio attivo e con evidenze di efficacia variabili (grado B-C a seconda della tecnica)
• Approcci educativi basati sulle neuroscienze del dolore (Pain Neuroscience Education – PNE) sono particolarmente efficaci se abbinati ad altri interventi fisioterapici, con effetti significativi sulla riduzione della catastrofizzazione e della kinesiofobia

Secondo le linee guida dell’OMS del 2023, l’esercizio strutturato e l’educazione terapeutica sono raccomandati anche in assenza di altre terapie, con un chiaro invito a evitare routine basate solo su farmaci o interventi passivi (WHO, 2023). La revisione sistematica globale delle linee guida condotta da Zhou et al. nel 2024 evidenzia come, in tutti i contesti clinici esaminati, l’esercizio terapeutico e la fisioterapia siano presenti come trattamenti cardine con livelli di evidenza consistenti, mentre farmaci come oppioidi, miorilassanti o infiltrazioni sono raccomandati solo in casi selezionati o non sono affatto menzionati in molte linee guida nazionali.

Il quadro clinico della lombalgia cronica

La lombalgia cronica è definita come un’esperienza di dolore persistente o ricorrente che si protrae per oltre tre mesi, non attribuibile in modo affidabile a un processo patologico sottostante o a una lesione strutturale specifica. Questo aspetto è cruciale per comprendere perché l’approccio terapeutico deve essere necessariamente multidimensionale.

Le evidenze neurobiologiche mostrano che nel dolore cronico si verificano fenomeni di sensibilizzazione centrale, neuroplasticità maladattiva e alterazioni dei circuiti discendenti di modulazione del dolore. Questi meccanismi spiegano perché approcci puramente biomedici o strutturali spesso falliscono nel lungo termine e perché interventi che agiscono su più livelli (biologico, psicologico, sociale) risultino più efficaci.

L’approccio biopsicosociale riconosce che fattori come kinesiofobia, catastrofizzazione, depressione, ansia, supporto sociale e contesto lavorativo influenzano significativamente l’esperienza del dolore e la risposta al trattamento. Questo spiega perché l’educazione del paziente, particolarmente la PNE, ha dimostrato effetti clinicamente significativi nel ridurre questi fattori predisponenti alla cronicizzazione.

Le conseguenze della disinformazione clinica

Attribuire priorità a trattamenti non raccomandati dalle evidenze può generare conseguenze specifiche e misurabili:

• Aspettative inappropriate nei pazienti: Quando i media enfatizzano trattamenti passivi o invasivi, i pazienti possono sviluppare aspettative irrealistiche verso soluzioni “rapide” o “miracolose”, sottovalutando l’importanza dell’impegno attivo nel processo di recupero.
• Medicalizzazione non necessaria: Si favorisce un approccio eccessivamente medicalizzato che può portare a dipendenza da trattamenti passivi, riducendo l’autoefficacia del paziente e aumentando i costi sanitari.
• Ritardi nell’accesso a cure efficaci: La ricerca di soluzioni tecnologiche avanzate o farmacologiche può ritardare l’accesso a interventi evidence-based come la fisioterapia attiva, che potrebbero essere sufficienti se implementati precocemente.Le linee guida AOPT sottolineano come molti degli interventi spesso proposti come soluzioni prioritarie – come la trazione meccanica, gli ultrasuoni terapeutici o le terapie passive isolate – mostrino scarso beneficio quando valutate in studi controllati randomizzati di alta qualità.
• Spreco di risorse sanitarie: L’adozione diffusa di pratiche non efficaci comporta un uso inefficiente delle risorse, con Number Needed to Treat (NNT) spesso sfavorevoli per interventi passivi rispetto a quelli attivi.È importante chiarire che interventi come infiltrazioni, farmaci o terapie rigenerative possono avere un ruolo clinico, ma spesso non sono il punto di partenza nella cura del paziente con lombalgia cronica. Alcuni di questi approcci sono raccomandati solo in seconda linea, dopo il fallimento dei trattamenti conservativi, oppure in popolazioni selezionate con dolore severo e refrattario.

Il ruolo chiave della fisioterapia e dell’approccio evidence-based

L’approccio consigliato dalle linee guida di alta qualità è multidimensionale e centrato sulla persona. Le raccomandazioni dell’AOPT e dell’OMS evidenziano come un programma completo dovrebbe includere:

1. Educazione terapeutica specializzata: Non solo informazioni generiche, ma educazione specifica sui meccanismi neurobiologici del dolore, sulla neuroplasticità e sui fattori che influenzano la percezione dolorosa. La PNE ha dimostrato effetti significativi nel ridurre la kinesiofobia (paura del movimento) e la catastrofizzazione, con effect size moderati-grandi quando combinata con esercizio.
2. Prescrizione di esercizio evidence-based: Programmi strutturati che includono:
   • Esercizi di controllo motorio per il rinforzo della muscolatura stabilizzatrice profonda
   • Allenamento aerobico progressivo per modulare i sistemi di controllo del dolore
   • Esercizi funzionali specifici per le attività di vita quotidiana
   • Progressione graduale basata su principi di conditioning e periodizzazione
3. Terapia manuale integrata: Quando appropriata, tecniche di mobilizzazione articolare (thrust e non-thrust) e mobilizzazione dei tessuti molli, sempre in combinazione con esercizio attivo e mai come trattamento isolato.
4. Strategie di autogestione: Tecniche di coping, pacing delle attività, e strategie per mantenere l’attività fisica nel lungo termine.In contesti appropriati, possono essere integrate terapie cognitivo-comportamentali o approcci multidisciplinari che coinvolgono psicologi, medici e altri professionisti sanitari.Come evidenziato nella revisione di Zhou et al., la fisioterapia è raccomandata da oltre 17 linee guida internazionali con gradi di raccomandazione elevati, mentre farmaci come i FANS sono suggeriti con cautela e per periodi limitati. Interventi passivi come massaggi o manipolazioni possono avere un ruolo temporaneo, ma non sostituiscono l’esercizio attivo né l’educazione (Zhou et al., 2024).

Perché serve una corretta comunicazione evidence-based

Se la popolazione viene esposta sistematicamente a messaggi che sottovalutano la fisioterapia e sovrastimano trattamenti invasivi o farmacologici, si crea un circolo vizioso che può sfociare in:

• Ritardi nell’accesso a cure appropriate: I pazienti possono cercare prima soluzioni tecnologiche o farmacologiche, ritardando l’accesso a interventi conservativi efficaci
• Aumento dei costi sanitari: Utilizzo inappropriato di risorse per interventi con basso rapporto costo-efficacia
• Cronicizzazione del dolore: Il mancato intervento precoce con strategie attive può contribuire alla persistenza dei sintomi e alla disabilità

Dal punto di vista del professionista sanitario, è fondamentale che anche l’informazione rivolta al pubblico sia basata sulle evidenze scientifiche più robuste, non solo su approcci commerciali o tradizionali. La qualità metodologica delle linee guida, valutata attraverso strumenti come l’AGREE II, mostra ancora significative variazioni, ma le raccomandazioni core rimangono consistenti tra le diverse pubblicazioni internazionali.

Conclusioni

Il mal di schiena cronico è un problema serio e diffuso, ma anche trattabile con strategie efficaci, sicure e sostenibili. Le linee guida internazionali convergono nel raccomandare come primo approccio l’esercizio terapeutico, l’educazione del paziente e le strategie attive di gestione del dolore, con solidi fondamenti neurobiologici e clinical evidence.

Il divario tra informazione mediatica e raccomandazioni scientifiche non è solo un problema accademico, ma ha conseguenze concrete sulla pratica clinica e sui outcomes dei pazienti. È essenziale che l’informazione sanitaria, sia da parte dei media che dei professionisti, sia allineata alle migliori evidenze disponibili e rifletta la complessità del modello biopsicosociale.

Solo attraverso una comunicazione responsabile e scientificamente accurata si potrà promuovere una cultura della salute basata sulla consapevolezza, sull’efficacia e sulla reale centralità del paziente nel processo terapeutico.

BIBLIOGRAFIA

• George SZ, Fritz JM, Silfies SP, et al. Interventions for the Management of Acute and Chronic Low Back Pain: Revision 2021. J Orthop Sports Phys Ther. 2021;51(11):CPG1–CPG60. https://doi.org/10.2519/jospt.2021.0304
• Zhou T, Salman D, McGregor AH. Recent clinical practice guidelines for the management of low back pain: a global comparison. BMC Musculoskelet Disord. 2024;25:344. https://doi.org/10.1186/s12891-024-07468-0
• World Health Organization. WHO guideline for non-surgical management of chronic primary low back pain in adults in primary and community care settings. 2023. https://www.who.int/publications/i/item/9789240085558
• Castellini G, Iannicelli V, Briguglio M, et al. Are clinical practice guidelines for low back pain interventions of high quality and updated? A systematic review using the AGREE II instrument. BMC Health Serv Res. 2020;20:970. https://doi.org/10.1186/s12913-020-05827-w
• TorinoCronaca.it. Mal di schiena cronico, un’emergenza globale che colpisce 8 milioni di italiani. 2024. https://torinocronaca.it/news/tendenze/530362/mal-di-schiena-cronico-un-emergenza-globale-che-colpisce-8-milioni-di-italiani.html

A cura dello staff di HealtHub